八鋼辯證之表里辨證

一般而論， 從病位上看， 身體的皮毛、肌腠、經絡相對為外， 臟腑、骨髓相對為內。 因此從某種角度上說， 外有病屬表， 病較輕淺；內有病屬里， 病較深重。 從病勢上看， 外感病中病邪由表入里， 是病漸增重為勢進；病邪由里出表， 是病漸減輕為勢退。 因而前人有病邪入里一層， 病深一層， 出表一層， 病輕一層的認識。

任何疾病的辨證， 都應分辨病位的表里， 而對于外感病來說， 其意義則尤為重要。 這是因為內傷雜病的證候一般屬于里證范疇， 故分辨病位的表里并非必須， 而主要辨別"里"的具體臟腑等病位。 然而外感病則往往具有由表入里、由輕而重、由淺而深的傳變發展過程。

所以， 表里辨證是對外感病發展階段性的最基本的認識， 它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢， 從而掌握疾病的演變規律， 取得診療的主動權。 同時， 從某種意義上說， 六經辨證、衛氣營血辨證， 都可理解為是表里淺深輕重層次劃分的辨證分類方法。

一、表里辨證

(一)表證

表證是外感六淫之邪氣經皮毛、口鼻侵入機體， 正氣(衛氣)抗邪所表現輕淺證候的概括。 表證主要見于外感疾病初期階段。

《景岳全書·傳忠錄》說："表證者， 邪氣之自外而入者也， 凡風寒暑濕燥火， 氣有不正， 皆是也。 "因此， 對表證的概念應當全面理解， 而不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證，

也不能絕對地以為表證的病位就一定在皮毛。

表證一般具有起病急， 病情較輕， 病程較短， 有感受外邪的因素可查等特點。

【臨床表現】發熱惡寒(或惡風)、頭身痛、舌苔薄白、脈浮， 兼見鼻塞流涕， 噴嚏， 咽喉癢痛， 咳嗽， 有汗或無。

證候類型由于體質強弱不同， 感受的邪氣類別各異， 輕重之別， 所以表證的臨床表現也很復雜， 一般分為三個類型：

表寒證（傷寒證、傷寒表實證）：以感受寒邪為主， 故又稱傷寒證。 其特點是：惡寒重、微發熱， 無汗、頭身痛， 苔薄白而潤， 脈浮緊 。

傷風表證（太陽中風證、中風表虛證）：以感受風邪為主， 又稱太陽中風證。 其特點是：惡風、微發熱， 汗出， 脈浮緩 。

表熱證（外感風熱證）：是感受濕熱(風熱)之邪， 又稱外感風熱證， 在溫病學中屬衛分證。

其特點是發熱重， 微惡寒， 口渴， 咽痛， 舌質正常或尖邊稍紅， 苔薄白而干或苔薄微黃， 脈浮數。

里證

里證是泛指病變部位在內， 由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。 故《景岳全書·傳忠錄》說：“里證者， 病之在內、在臟也。 凡病自內生， 則或因七情， 或因勞倦， 或因飲食所傷， 或為酒色所困， 皆為里證。 ”

里證與表證相對而言， 其概念非常籠統， 范圍非常廣泛， 可以說凡不是表證(及半表半里證)的特定證候， 一般都可屬于里證的范疇， 即所謂“非表即里”。

里證多見于外感病的中、后期或內傷病。 里證的成因， 大致有三種情況：一是由外邪不解， 內傳入里， 侵犯臟腑所致；二是外邪直接侵犯臟腑而成；三是情志內傷 、飲食勞倦等因素，

直接損傷臟腑， 使臟腑功能失調， 氣血逆亂而出現的種種病證。

里證的臨床表現多種多樣， 本章的寒熱虛實辨證以及后面的氣血津液、臟腑、經絡等辨證部分均屬里證的范疇。

半表半里證

外邪由表內傳， 尚未入于里， 或里邪透表， 尚未至于表， 邪正相搏于表里之間， 稱為半表半里證。 其證候為寒熱往來， 胸脅苦滿， 心煩喜嘔， 默默不欲飲食， 口苦咽干， 目眩， 脈弦。 半表半里證在六經辨證中稱為少陽病證。

表里證鑒別要點

辨別表證和里證， 主要是審察寒熱癥狀、內臟證候是否突出、舌象、脈象等變化。 《醫學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》說：“一病之表里， 全在發熱與潮熱， 惡寒與惡熱， 頭痛與腹痛， 鼻塞與口燥， 舌苔之有無， 脈之浮沉以分之。

假如發熱惡寒， 頭痛鼻塞， 舌上無苔(或作薄白)， 脈息浮， 此表也；如潮熱惡熱， 腹痛口燥， 舌苔黃黑， 脈息沉， 此里也。 ”