感染性休克診斷標準一般有哪些？

感染性休克是一種臨床急症， 在美國， 每年約有超過230000例病人發生感染性休克。 那麼感染性休克一般的診斷標準有哪些呢？

感染性休克診斷的血液動力學監測

血流動力學監測裝置可明確感染性休克的主要生理表現。 這些監測設備的臨床作用在於設備本身、與設備相關的演算法以及演算法衍生的靜態/動態目標。 同樣的， 關於這些設備的臨床作用缺乏共識， 並且存在大量爭論。

有創血液動力學監測

數十年前， 休克病人的標準治療包括了肺動脈導管(PAC)或持續性中心靜脈氧飽和度(ScvO2)導管這類有創監測設備。

PAC能估計心輸出量和測量混合靜脈血氧飽和度， 結合其它參數， 以便找出休克的病因， 並且潛在地影響病人的預後。 2013年， 一項包括2923個綜合ICU病人的(休克病人的比例未報導)Cochrane綜述發現， 應用PAC與不應用PAC的病人間病死率沒有差異。 一項在 774例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人中進行的液體及導管治療試驗(the Fluid and Catheter Treatment Trial)的二次分析證實， 在40%的休克病人中， PAC增加了住院費用， 但並未帶來病死率的改變。 持續ScvO2監測導管可以替代PAC， 但在一項近期有關驗證膿毒症休克復蘇的RCT中， 未顯示出比乳酸清除率更高的優勢(表2)。 目前一致推薦， 不常規在休克病人的治療中置入PAC， 並推薦僅在少數合併右室功能不全或者嚴重ARDS的病例中應用。 在過去15年期間， 美國PAC的使用明顯降低。

無創血液動力學監測

應用微創或無創技術， 如動脈脈搏輪廓分析或目標導向心臟超聲技術能進一步闡明休克的生理學狀態。 校正的脈搏輪廓分析設備提供持續的心輸出量測量、逐搏心搏量、脈壓變異， 以及其它參數。 在一項研究中， 來自31個ICU中的388例血流動力學不穩定的病人被隨機分組至24小時微創血流動力學監測組和常規監測組。 無監測設備相關的治療方案， 干預組在6h內血流動力學不穩定的逆轉率或病死率與對照組均無差異。 兩個小型隨機試驗也發現， 與其它策略相比， 脈搏輪廓分析法指導的治療策略未能改善28天病死率和休克逆轉的時間。 現有研究正在驗證， 對膿毒症休克進行無創每搏變異度監測指導液體復蘇的效果。

一篇近期系統綜述確實發現， 在經歷高危手術的病人中應用脈搏輪廓分析法優化血流動力學可使病人獲益。 在手術室以外對休克的病人使用脈搏輪廓法分析法受到一定限制， 因為此方法需要控制通氣、滿意的動脈壓力波形以及無心律失常存在。

目標化超聲能説明在未分型的病人中明確中心血流動力學狀態和休克的病因。 它能揭示右心和左心心腔大小及收縮力、心包積液、下腔靜脈管腔直徑及提示低血容量的下腔靜脈塌陷能力， 還有其它一些特徵。 本文出版之時， 我們的檢索發現， 並無有力的RCTs顯示目標化超聲能夠改變膿毒症休克病人的病人相關預後指標。

然而， 近期指南和共識意見均推薦， 在血流動力學不穩定的膿毒症休克病人中， 目標化超聲技術是初始評估的最佳臨床工具(表2)。

組織損傷標誌物

局部組織損傷的全身性標誌物包括血乳酸水準， 堿剩餘， 通過近紅外光譜儀測得的組織氧飽和度或各種微循環變化等， 可提示機體存在休克。 這些檢查不僅可以使休克的臨床診斷精細化， 也可以作為休克優化和穩定階段的觀察指標(表2)。 目前， 乳酸並未納入2001年ESICM/SCCM(危重病醫學會)關於膿毒症休克定義的共識意見中， 但在2014年的ESICM迴圈休克的專家共識中被提出。 儘管連續的血乳酸測定已經在實踐中得到廣泛應用， 但它診斷休克的具體閾值及其在監測中的作用仍不清楚。

在一項4個ICU進行的非盲隨機臨床試驗中， 除根據指南進行復蘇外， 還檢驗了一個以每2小時乳酸水準降低20%為目標的方案， 結果發現只有次要結果(ICU住院時間)顯著減少， 但入組休克病人過少(19%)。 在我們綜述期間， 尚無包含以病人為中心的預後指標的臨床試驗進行評價近紅外光譜儀或組織氧飽和度在膿毒症休克診斷或管理方面的應用。

不確定的領域

從生物學角度看， 有關休克的定義或臨界點都不完善， 而指南、品質改進及實驗的登記都應該有一個平衡了敏感性和特異性(Box)的統一定義。 並非所有休克患者都有典型的臨床表現， 但不典型的表現可能與前者同樣重要。 例如， 血壓正常且血乳酸升高的患者預後可能與典型的休克患者相似，

但高乳酸血症既可能由低氧引起微循環灌注不足， 或炎症反應引起糖分解代謝加速所致， 也可能是由乳酸清除障礙所致。 休克的宿主反應也很複雜， 在局部及全身層面既包括促炎反應， 也包括抗炎反應。 儘管這些都沒有被廣泛接受， 但可以通過生物學表型進一步明確。 一些候選方法包括免疫表型， 全基因組表達拼圖， 或臨床-代謝物組學方案。 第三， 有關休克定義的一個共識是， 它需要貫穿治療的不同階段(例如， 從院前到急診室到ICU)。 由於各個機構在主要的實驗中採用的乳酸及休克標準不同， 導致了優化治療的不確定性。