中醫診斷脈診有什麼重要

一、脈診用於疾病的診斷

脈診， 在疾病的診斷中起著決定性的作用。 若用數字來估量， 大約可占50%～90%。

或問， 自古以來， 四診依其診斷價值來排列， 當依次為望、聞、問、切， 而筆者認為脈診起著決定性作用， 豈不有違古訓？不可否認， 本人確同傳統觀點持有異議。 筆者認為， 望聞問切是四診在診斷過程中運用的順序， 而不是重要性的先後排列。 醫者看病， 總是先望病人之神色形態， 聞其氣息音聲， 問其所苦， 再診其脈， 以明確診斷。 若論四診的重要性， 當以切診為先。 因為切診對一個完整診斷的三個要素的判斷， 都起著重要作用。

中醫的一個完整診斷， 要有三個要素 一是病性， 二是病位， 三是程度。 這三個要素可概括為“三定”， 即定性、定位、定量。 例如患者喘， 性質為熱， 病位在肺， 熱勢較重， 診斷就是“肺熱壅盛”。 熱是性質， 肺是病位， 熱邪壅盛是程度。 具備這三個要素， 才算是個完整的診斷， 但還不能說是個正確診斷。 因診斷正確與否， 還要以臨床實踐來檢驗。 主觀與客觀相符， 取得了預期療效， 才能說這個診斷是正確或基本正確的。 若越治越壞， 主客觀不符， 雖然診斷是完整的， 但未必是正確的。 在明確診斷的這三個要素中， 脈診一般都起著重要的、甚至是決定性的作用。

1.關於疾病性質的判斷， 主要依據脈診來判斷， 這在經典醫籍中有很多記載。

如 《金匱》肺痿篇 “脈數虛者為肺痿， 數實者為肺癰。 ”《金匱》瘧篇 “瘧脈自弦， 弦數者多熱， 弦遲者多寒。 ”《傷寒論》27條 “太陽病， 發熱惡寒， 熱多寒少， 脈微弱者， 此無陽也， 不可發汗。 ”《金匱》臟腑經絡篇 “病人脈浮在前， 其病在表;浮者在後， 其病在裡。 ”類似的記載， 在經典醫籍及歷代文獻中比比皆是， 不勝枚舉。 據筆者30餘年臨床實踐， 對此有深切的體會， 而且對脈診也愈來愈倚重。

疾病的性質， 無非是寒熱虛實， 都可以在脈象上得到反映。 反過來， 就可根據脈象以推斷疾病的寒熱虛實。 就一般規律而言， 證實脈實， 證虛脈虛， 熱則脈數， 寒則脈遲， 這就是對疾病性質的判斷。 尤其對一些危重、複雜的病人;或症狀很少， 缺少辨證的足夠依據的病人;或症狀特多，

令人無從著手的病人， 這時更要依據脈診來判斷。

2.關於病位的判斷， 也主要依據脈象， 並結合經絡臟腑的症狀來判斷。 如寸部脈象有改變， 又出現心經的症狀， 則可判斷病位在心;若出現肺經的症狀， 則可判斷病位在肺， 餘皆仿此類推。 但有些病人， 症狀在上而病位在下， 或症狀在下而病位在上， 這就更須依賴脈診進行判斷。 如一人後頭痛四日， 別無他症， 隨診的實習學生以為外感， 欲予辛涼解表劑。 餘診其脈尺浮， 此為相火旺， 淫於膀胱經， 沿經上灼而後頭痛， 改用知柏地黃丸而愈。

3.關於疾病輕重程度， 這是個既模糊又確切的概念。 說它模糊， 是因為難以量化;說它確切， 是指醫者必須明確病情的輕重， 以指導用藥治療。 如肺熱用石膏，

究竟是用50g， 還是10g， 不明確病情的輕重， 就無法確定適當藥物及用量。 病重藥輕不成， 病輕藥重也不成。 疾病的輕重程度， 也可以從脈上來判斷。 如脈數有熱， 越數實有力， 熱就越重， 數輕則熱輕。

明確了診斷中這三個要素， 一個完整的診斷也就形成了。 這就是脈診在診斷中的價值。

至於以脈定症， 須加分析。 有的醫生只診脈， 便滔滔不絕地敘述病人的症狀。 隨著經驗的積累， 診脈可以描述一部分症狀， 或多或少， 隨經驗多寡而異。 但以脈定症， 終究不是一個普遍規律。 因為一脈可代表幾種病理變化;一種病機， 又可出現許多不同的症狀， 只憑診脈， 難以準確地描述病人症狀。 所以我們在討論脈診的意義時， 只提定性、定位、定量這三定，

而不提定病、定症。 有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某症， 教人按圖索驥、刻舟求劍， 就難免墮入形而上學。 正如《脈學輯要》所雲 “有此證， 當診其脈， 以察其陰陽表裡、虛實寒熱， 而為之處措。 安可以萬變之證， 予隸於脈乎。 ”

二、脈診用於判斷疾病的轉歸及預後

疾病不是靜止的， 有著性質、病位、程度的不斷變化。 這些變化， 決定著疾病的轉歸和預後。

首先， 在疾病過程中， 病因是不斷變化的。 例如外感病中， 開始因感受寒邪， 寒邪蘊久化熱， 熱邪又可傷陰化燥。 由寒到熱、到燥的改變， 是由於病因的改變， 病的性質亦隨之而變， 這些改變， 主要依據脈象的變化來判斷。 脈緊為寒;待寒邪化熱， 脈轉浮洪數;侍傷陰化燥， 脈又轉為細數。

病性的改變 疾病可由陽證轉為陰證， 由實證轉為虛證， 由熱證轉為寒證等。 這種改變， 亦主要依據脈象來判斷。 如原為實脈， 逐漸出現按之無力的表現， 標誌著正氣已衰， 病性由實轉虛。

病位元的改變 根據脈象的相應變化， 可以判斷病位的改變。 如《傷寒論》第4條 “脈靜者為不傳， 脈數急者為欲傳也。 ”標誌病位元將由淺入深， 由表入裡， 病勢加重。 又如溫病熱入營分， 熱邪內陷營陰， 脈沉細數急。 當治療後， 脈由沉位而外達於中位、浮位， 脈細數逐漸變為洪數， 則標誌營熱已透轉氣分， 病位由深轉淺， 由裡透外。

疾病輕重程度的改變， 亦主要據脈以判斷。 如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數急到靜， 病情減輕;數急加重， 則病情加劇。

對疾病預後的判斷， 也倚重於脈。歷代文獻有很多關於脈的吉凶順逆、真髒脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述，對疾病預後有重要價值。

三、脈象變化的靈敏性

脈象作為疾病診斷、轉歸、預後判斷的主要依據，總的來說是比較靈敏的，往往先於自覺症狀和病情改變而出現。如《金匱》虛勞篇 “夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”所謂平人，就是病者尚無不適之感，但脈已出現明顯變化，已成為較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫案記載，當病者尚無感覺時，脈象示真氣已絕，根本已離，知其將不久于人世。筆

者在教學中給學生診脈時，很多人都無自覺症狀，但脈象正常的並不多，脈象的變化可先於症狀而出現。又如，在病房會診時，病人因高熱入院，當體溫降至正常時，認為病已愈，可出院。可是診其脈仍躁數，可斷定不出半日，熱將複起。而且依據脈的躁數程度，大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預知體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，。對疾病的發生發展、預後轉歸的判斷有重要價值。當然，脈也有滯後現象，有的病人已出現明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匱》嘔吐篇 “下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。”《金匱》痰飲篇 “支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”臨床也確遇到一些此類現象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，脈象的變化是靈敏可靠的。

也倚重於脈。歷代文獻有很多關於脈的吉凶順逆、真髒脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述，對疾病預後有重要價值。

三、脈象變化的靈敏性

脈象作為疾病診斷、轉歸、預後判斷的主要依據，總的來說是比較靈敏的，往往先於自覺症狀和病情改變而出現。如《金匱》虛勞篇 “夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”所謂平人，就是病者尚無不適之感，但脈已出現明顯變化，已成為較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫案記載，當病者尚無感覺時，脈象示真氣已絕，根本已離，知其將不久于人世。筆

者在教學中給學生診脈時，很多人都無自覺症狀，但脈象正常的並不多，脈象的變化可先於症狀而出現。又如，在病房會診時，病人因高熱入院，當體溫降至正常時，認為病已愈，可出院。可是診其脈仍躁數，可斷定不出半日，熱將複起。而且依據脈的躁數程度，大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預知體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，。對疾病的發生發展、預後轉歸的判斷有重要價值。當然，脈也有滯後現象，有的病人已出現明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匱》嘔吐篇 “下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。”《金匱》痰飲篇 “支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”臨床也確遇到一些此類現象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，脈象的變化是靈敏可靠的。