原發性硬化性膽管炎

原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是一種慢性肝膽疾患，其特徵為膽道系統彌漫性炎症和纖維化導致膽管變形，並常有多處狹窄。病情呈進行性發展，最終導致膽管阻塞、膽汁性肝硬化和肝衰竭。 Hoffman於1887年首次報導該病，其後陸續有報導。以前多依據開腹手術病理檢查得以確診。雖有多種學說提出，但病因一直不明。自20世紀70年代由於ERCP和PTC的開展和廣泛應用，本病的術前診斷及發現率明顯提高，發病機制、臨床表現、治療及預後等方面的研究也逐漸深入。

原發性硬化性膽管炎症狀體征緩慢起病，早期可無任何症狀體征，為無症狀期，僅以膽系酶學如AKP、γ-GT等升高為惟一異常發現。此期可持續幾年至十幾年。患者可伴發潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腹膜後纖維炎性硬化症、乾燥性角膜炎、Reidel甲狀腺炎等。此類患者一旦出現原因不明的AKP、γ-GT升高，應考慮存在PSC。症狀常以逐漸出現的瘙癢起病，起初不伴有黃疸，黃疸發生多在6個月～2年之後，表現為慢性間歇性或進行性阻塞性黃疸。可伴右上腹陣發性疼痛、納差、噁心嘔吐等。全身表現以乏力、嗜睡、體重下降、間歇性發熱較常見。體征除黃疸外，可見皮膚搔抓傷痕，在疾病後期有些患者的眼瞼和伸肌面可見有黃斑瘤或黃瘤。出現色素沉著者不多，見於暴露於日光的部位，肝大最為常見，質硬、壓痛不明顯。常有脾大，劍突下及右上腹可有壓痛，一般無腹膜刺激征，可觸及腫大的膽囊，Murphy征常陰性。常見症狀和體征出現率見表1。晚期病例常伴有肝硬化門靜脈高壓的表現；合併有膽系感染時，患者可出現寒戰高熱、膽絞痛及右上腹局限性腹膜炎體征。10%～20%的PSC併發膽管癌，以肝外膽管癌多見，多中心者也有，不易與PSC自身的膽管狹窄鑒別，因而早期診斷者少。特別是浸潤性的肝門部膽管癌鑒別困難。急劇的黃疸加深、體重減輕、生化檢查指標惡化、肝內膽管顯著擴張或較前擴張加重為併發膽管癌的徵象。CEA和CAl9-9升高可視為併發癌的標誌，在行ERCP時細胞刷檢有助於確診。

原發性硬化性膽管炎用藥治療對於PSC至今尚無根治方法，目前最滿意的治療在於成功地改善症狀，以及延遲或阻止疾病的惡化，推遲進入肝功能不全和肝移植的病期，防止膽管癌的發生。對於終末期肝硬化上消化道出血等併發症的處理同肝硬化的治療。1.一般治療 患者應注意休息及進食富含蛋白、維生素、高熱量、低脂肪飲食。儘量避免應用損傷肝臟的藥物，注意保護肝功能。2.藥物治療(1)免疫調節治療：①糖皮質激素：有利膽、抑制膽管周圍炎症的作用，並可抑制纖維化過程，保護肝細胞，減輕炎性壞死，延緩膽管纖維化及肝硬化的進展。常用潑尼松(prednisolone)20～30mg/d，連服15～30天，能使症狀改善，血清膽紅素及AKP下降。如症狀及生化指針改善，可按此劑量再服30天，然後逐漸減量並隔天服藥，具體療程因人而異。但激素的使用不能從根本上改善膽管的病理變化，能否改變病程尚不清楚；由於激素的潛在副作用，一般不主張長期大量應用。②甲氨蝶呤(氨甲喋呤)：近年文獻報導較多且大多療效肯定。有報導6例有症狀患者服藥5個月內症狀消失，ALT、AST、膽紅素等生化指標降低，並有肝組織學的改善。通常劑量每週15mg(每隔12h口服5mg，連續3次)，用藥至少1年以上。③D-青黴胺(D-penicillamine)：青黴胺是一種含巰基的氨基酸，能與銅離子結合，驅銅效果明顯。多數PSC患者有銅代謝異常。LaRusso等將70例患者分為兩組，分別用青黴胺及安慰劑治療，療程3年，治療過程中儘管尿銅排泄量大量增加，肝中銅含量亦下降，但患者生存率及疾病進程並無明顯改變，且青黴胺有明顯的副作用如白細胞下降、過敏、脫髮、腹瀉以及蛋白尿等。因此，現多數學者認為青黴胺對本病治療無實際臨床意義。④秋水仙堿(colchicine)：近年的文獻多認為療效不肯定。對皮質激素治療失敗的患者可試用秋水仙堿治療，每天1mg口服，或與皮質激素聯合應用，有部分患者獲得症狀緩解或減輕的報導。

(2)利膽藥：由於PSC實際上是因膽管狹窄引起的膽汁淤積性疾病，可採用利膽治療。儘管利膽藥不能改變膽管的原發損害，但可促進膽汁分泌，降低膽汁黏稠度，增強膽汁引流，降低膽酸及膽紅素濃度，並可改善肝功能，減輕患者瘙癢症狀及減少膽管炎的發作。①考來烯胺(消膽胺)：是一種不吸收鹼性聚苯乙烯，作為陰離子交換樹脂在腸腔結合膽鹽，常為治療瘙癢的第一線藥物。副作用有便秘、脂肪吸收不良及口味不佳。早期有報導使用本藥治療PSC取得一定療效，近年利膽治療已被熊去氧膽酸取代。②熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)：熊去氧膽酸(UDCA)有利膽的作用，能增加膽汁分泌，增加膽汁酸依賴性膽汁流，提高膽汁中膽汁酸和磷脂的含量。此外，磷脂能增加膽固醇的溶解，從而起到溶石的作用。熊去氧膽酸(UDCA)還有直接的保肝作用及肝臟免疫調節作用。文獻報導，該藥能明顯改善PSC患者瘙癢、納差、嗜睡等症狀；能降低血清膽紅素50%，並有降低AKP、γ-GT、ALT及AST的作用。但在改變肝實質病理組織學方面的作用不明顯，也沒有證據表明UDCA能預防併發症的發生和延長患者的生存期。目前熊去氧膽酸(UDCA)是PSC內科治療的較好藥物，可以常規服用。通常劑量為750mg/d，療程1年。有連續服用8年以上者。該藥副作用少，個別發生腹瀉，減少劑量後症狀可緩解。(3)抗生素：PSC只在出現繼發性膽管炎時，才考慮應用抗生素治療，宜選用肝臟毒性小且易於從膽道排泄的藥物。(4)其他：因有膽管梗阻，膽汁引流不暢，引起脂肪吸收障礙，多數患者存在維生素吸收障礙，尤以

原發性硬化性膽管炎飲食保健攝取高蛋白、低脂肪飲食，補充維生素A、D、K.合併膽道感染者，給予抗生素治療折疊編輯本段預防護理原發性硬化性膽管炎病因目前未明，而與自身免疫遺傳等因素有關。因此預防尚無有效辦法。