冠狀動脈瘺修補

冠狀動脈瘺指左右冠狀動脈與心臟或大血管存在先天性異常交通。多為先天畸形。半數以上患者可無症狀，僅在體檢時發現心臟雜音，但左向右分流量較大者，可在體力活動後出現心悸、心絞痛及心力衰竭症狀。如瘺管進入右房者，更易出現心衰症狀。瘺入冠狀靜脈竇者則易發生房顫

1.手術適應證肯定的手術適應證是有充血性心血衰竭或心絞痛者。對無症狀的嬰幼兒患者，可延緩手術，或分流量較小者，肺循環血流量/體循環血流量在1.3以下和高齡無症狀患者可以不手術。但是對無症狀者的手術治療問題尚有爭論。積極主動早期手術者認為，先天性冠狀動脈瘺的自然閉合率低，血流動力學變化和冠狀動脈“竊血”現象常在較大兒童成年期出現症狀，冠狀動脈瘤形成、細菌性心內膜炎及心力衰竭等併發症將隨年齡的增長而增加，而且手術治療的安全性較高，因此對確診的病例，應施行手術治療。早期治療，尤其是無症狀青少年患者，關閉瘺口可以消除分流，改善心肌血液供給，預防以後出現症狀和併發症。此外，冠狀動脈瘺合併冠狀動脈瘤患者應及早手術治療。因瘤體大壓迫心肌及遠側冠狀動脈致心肌缺血，心臟逐漸擴大甚至發生心力衰竭。動脈瘤內如血栓形成，血栓脫落可導致冠狀動脈栓塞和心肌梗死。2.手術方法先天性冠狀動脈瘺手術治療的目的是選擇性關閉瘺管而不損害正常的冠狀迴圈。有的可以不用體外迴圈關閉瘺口，在以下情況通常需在體外迴圈下修補：①心臟後方的瘺，顯露困難，如右室流入道、冠狀靜脈竇或心室後壁瘺；②冠狀動脈顯著擴張或合併冠狀動脈瘤時，從心表面不能確定瘺口的確切部位，需切開擴張的冠狀動脈或切開冠狀動脈瘤閉合瘺口；③從心腔內作瘺口關閉。常用的手術及其選擇如下：(1)瘺支動脈結紮術：對冠狀動脈主支末端瘺和分支末端瘺，可以結紮或縫紮處理。但是該術式因有心肌梗死之慮，有的醫生主張放棄。(2)冠狀動脈下切線縫合術：對起自冠狀動脈主幹或主分支的側面瘺，在瘺處的冠狀動脈下面作數個切線褥式縫合，採用經心肌貫穿瘺管的帶墊片褥式縫合結紮，可防止撕裂心肌並牢固地關閉瘺口，而冠狀動脈管腔仍保持通暢(圖3)。(3)經心腔內瘺口修補術：位於心臟後面的瘺或瘺口不易接近，顯露不良時，可在體外迴圈下切開瘺入的心腔，經心腔內關閉瘺口。(4)切開擴張的冠狀動脈或冠狀動脈瘤瘺口修補術：瘺支動脈顯著擴張或合併巨大冠狀動脈瘤患者，從心臟外表不能確定瘺口，可在體外迴圈下靠近瘺口縱行切開擴張的冠狀動脈或動脈瘤，直視下作瘺口縫合補片修補(圖4)。冠狀動脈近端主幹瘤樣瘺或合併巨大冠狀動脈瘤修補術如引起遠側冠狀動脈迴圈障礙，應同時作主動脈一冠狀動脈旁路移植術，以保持遠側心肌血液供給。例如，作冠狀動脈瘤切開，清除血栓，修補瘺口，同期作冠狀動脈旁路移植術(圖6)或作冠狀動脈瘤切除，大隱靜脈移植術(圖5)。3.殘餘瘺和心肌缺血是最常見的併發症，早年發生率約為4%和3.7%，採取褥式帶墊片縫合或補片修補後，近些年來發生率已下降。如果出現上述併發症，可作術中超聲心動圖和心電圖進行診斷，再行手術治療。