自身免疫性甲狀腺炎

無明顯症狀、甲狀腺增大不明顯者，隨訪觀察。一部分病人可保持數年病情穩定無須治療。 1.甲狀腺激素 甲狀腺明顯腫大伴有壓迫症狀時，應給予甲狀腺製劑以縮小腺體及補償破壞的甲狀腺功能，並可使抗體滴度下降。對有疼痛或觸痛的病人也可使疼痛緩解。適當治療數月後25%的腺體完全回縮，5O%縮至原大小的一半，10%～20%無變化。一般新近發生的甲狀腺腫或較為年輕的病人對治療反應較好，老年病人縮小較慢。已有纖維化的病人治療反應往往不佳。從小劑量開始： (1)甲狀腺粉(片)：激素含量不夠準確，且T3 比例較高，已少用。10～40mg/d，酌情逐漸(2～4 周)增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存缺血性心臟病者初始劑量需更小，增量需更慢(4～8 周)。兒童及發育期患者如無禁忌情況，開始即可給予足量或接近足量，以利其生長發育。 (2)左甲狀腺素鈉(L-T4)：12.5～5Oμg/d，酌情漸增至150～200μg/d。選擇有效維持量長期服用。以往認為治療甲狀腺功能減退症以左甲狀腺素鈉(L-T4)最符合生理情況，也最適合長期甲狀腺替代治療。最近的研究報導表明，以碘塞羅寧(T3) 部分取代甲狀腺素可明顯改善患者情緒與神經精神功能。有關甲狀腺激素應用時機問題：各家意見尚不完全一致，有人主張一經確診本病，即應投與一定量甲狀腺製劑，認為如此可能預防及阻止惡性變。多數臨床醫師則以甲狀腺功能減低(亞臨床及臨床減低)及壓迫症狀作為用藥指征。有作者推薦的治療指標是：血清TSH＞10mU/L，伴有進展到甲狀腺功能減退症的高危險因素：高滴度甲狀腺自身抗體、45 歲以上或男性患者，無心臟病。反之可隨訪。如果是流行病學調查而非診療當中，則上述TSH 血清水準在半年之後複查，以後每1～2 年重複,並酌情處理。研究發現，當血清TSH＞10mU/L 時，甲狀腺激素治療可顯著降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水準，而TSH＜10mU/L 時，則上述指標不受甲狀腺激素治療的影響。慢性自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺功能減退時，約10%～24%病人在甲狀腺激素使甲狀腺功能恢復正常而停藥後仍保持功能正常在1 年以上。有作者研究可預測恢復正常甲狀腺功能的指標是：有甲狀腺疾患家族史、年輕、甲狀腺腫大明顯(治療前常＞35g)、131Ⅰ攝取率增高、甲狀腺素對TSH 反應正常以及TSH 受體阻斷抗體轉陰。有作者建議，具有上述特點的病人應在替代治療1 年後進行甲狀腺激素停用試驗。這種臨床緩解可能歸因於TSHR[Block]Ab 的消失或由於某些影響因素的終止：如細胞因數、鋰劑、胺碘酮或其他含碘劑的停用。但這部分病人在停藥後需密切檢測甲狀腺功能變化，尤其在進食高碘或低碘飲食或重新啟用上述藥物時。在這些病人當中，也不排除存在先前未作出病因診斷的自限性甲狀腺功能減退如亞急性、產後或無痛性甲狀腺炎。妊娠婦女服用甲狀腺激素應適當加量，但應注意過量甲狀腺激素不利於胎兒腦發育。在甲狀腺製劑加量過程中，有假性痛風(關節滑液中存在焦磷酸鹽結晶沉積)發作的報導。 2.糖類腎上腺皮質激素 僅使腺體暫時縮小，發病急或伴有疼痛者可短期應用。對控制病情進展，改善症狀，降低抗體滴度有一定效果，但停藥復發，且顧及其副作用，一般不主張長期應用。類固醇激素對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎相關性多發性肌炎效果肯定。有作者比較甲狀腺局部注射地塞米松與口服甲狀腺粉(片)對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲狀腺形態、抗體及療效的影響，結果顯示，局部激素治療可明顯降低TPOAb，TGAb 水準，縮小甲狀腺最大直徑及面積，並明顯升高甲狀腺激素水準，降低TSH 水準。其療效大，療程短。無不良反應。 3.手術 有嚴重壓迫症狀而藥物治療不能緩解或不能除外惡性病變時考慮手術治療。有人主張甲狀腺組織彌漫性損害者，如有進展性甲狀腺毒症或頸部壓迫，也可手術治療。Wortsman 提出慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時手術探查的指征：①合併冷結節；②甲狀腺腫大明顯並伴有疼痛；③頸部淋巴結增大並有粘連；④聲音嘶啞；⑤治療中甲狀腺繼續增大或結節不縮小。術後常規應用甲狀腺激素替代治療。也有作者認為，恰當地行甲狀腺病灶切除(每側保留5～6g)，是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療安全有效的方法。手術後隨訪3 個月至7 年，甲狀腺功能減退的發生率9.7%。另一組隨訪3～10 年甲狀腺功能減退的發生率為4.7%。可能與手術去除抗體產生的場所有關。 4.生物療法 抗原特異性技術(如靜脈注射可溶性Tg，Tg-特異性T 淋巴細胞)、非特異性療法(如注射抗MHC-Ⅱ類抗體、抗CD4 抗體、IFN-γ單克隆抗體等。但均處於研究階段。單獨採用去血漿療法具有好的療效，但價格昂貴。5.併發甲狀腺淋巴瘤 需行單一局部放射治療或聯合化療。5 年生存率13%～92%。65 歲以上，腫瘤較大、生長快，組織學高級別者預後不良。應避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發甲狀腺功能減退症。本病當婦女妊娠時，應避免過量碘攝入，以免碘經胎盤傳遞，致胎兒TSH 增高進而發生新生兒甲狀腺功能減退