胰島素瘤檢查

血糖測定 臨床症狀發作時，即抽血測血糖，若血糖低於40mg/dl，則可作為重要的診斷依據。但在發作稍晚時抽血，有時可因體液調節、代償作用不能反映出嚴重的低血糖狀態。

(1)饑餓試驗：方法簡便易行，陽性率可達80%～95%。臨床症狀不典型，空腹血糖2.8mmol/L(50mg/dl)者方可做此試驗。一般在禁食12～18h後(水除外)可誘發低血糖發作;禁食24h陽性率為85%;禁食48h陽性率為95%以上。禁食72小時為98%，增加運動誘發低血糖，尤其是血糖水準下降，而血漿胰島素水準不下降，具有診斷意義。如經72h禁食而仍未誘發低血糖者，可除外本病。此試驗必須在嚴密觀察下進行，並備好搶救措施，防止發生意外。連作三次檢查，空腹血糖2.8mmol/L(50mg%)以下者，可確診為胰島素瘤。輕症病人，禁食可延長至24～48h以上。病人每次發作低血糖性昏迷、抽搐，均可能加重腦神經細胞的損害，故在有典型症狀的病人，不宜再作此激發試驗。在檢查過程中，一旦症狀出現，應立即靜脈內注射50%葡萄糖液，使其症狀緩解。每4～6小時測定1次血糖、胰島素和C-肽水準。如低血糖發作嚴重時，當血糖≤2.5mmol/L(45mg/dl)應即刻終止試驗，並靜脈注射50%葡萄糖60～80ml。尤其伴有肝病和垂體-腎上腺功能減退者亦可誘發嚴重低血糖，必須警惕。(2)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：多次測定空腹血糖，而且2.8mmol/L(50mg/d)，則對胰島素瘤有重要診斷價值。口服葡萄糖100g後，血糖上升不高，不超過5.6mmol/L(100mg%)，或上升至高水準而於2～3h迅速下降至低水準並維持5～7h。由於胰島素的自主分泌，對葡萄糖負荷後不產生反應性，故血漿胰島素濃度可為正常、增高或降低，與正常反應性不同。一般認為在服糖後1h呈早期低血糖症，或2～3h出現低血糖並一直呈低平曲線時，這是因為胰島素分泌增多，使血糖迅速被轉化和利用。胰島素瘤或胰島組織增生時，具有自主性分泌，可能時而多，時而少，甚至暫停止分泌時，使受抑制的正常β細胞功能尚未恢復，此時可能出現糖尿病曲線，必要時靜脈內留置針頭，30min取血標本1次，連續5h。目前認為口服葡萄糖耐量試驗對本病診斷價值不大。(3)胰島素和胰島素原測定：除空腹及發作時血糖低於2.2mmol/L(40mg/dl)外，可採用下列試驗：①空腹發作時血漿胰島素測定：正常人空腹靜脈血漿胰島素濃度，一般在5～20mU/L範疇內，很少超過30mU/L。但本病常有自主性分泌的高胰島素血症，當病人于清晨空腹12～14h後約80%者可出現低血糖症並伴相對較高的血漿高胰島素水準。對既有低血糖症又有高胰島素血症的病人，血漿C肽測定有助於區分外源性胰島素引起的人為的醫源性低血糖症。胰島素瘤95%患者C肽水準≥300pmol/L。然而低血糖症由於磺脲類藥物引起者，不能用C肽測定排除。尿中這些藥物的檢測是必須的。但肥胖症、肢端肥大症、皮質醇增多症、妊娠後期、口服避孕藥等可致高胰島素血症。胰島β細胞瘤性低血糖時，大多數胰島素原水準升高，尤其是低血糖病人在測定胰島素和C肽資料出現不一致時，測定胰島素原是非常必要的，對鑒別內源性胰島素和外源性胰島素所致低血糖症是有診斷價值的。但不能僅僅胰島素原升高，而做出低血糖症的診斷。C肽和胰島素同時分泌，且C肽具有抗原性，故利用放射免疫法測定C肽可反映胰島細胞的分泌功能。胰島素瘤或胰島B細胞增生時血清和尿C肽增加。由於外源性胰島素不含C肽，不會干擾C肽測定，故在用胰島素治療的糖尿病患者如同時有胰島素瘤，本試驗有很大價值。②胰島素釋放試驗：甲苯磺丁脲(D860)試驗可刺激胰島釋放胰島素，產生持續3～5h的明顯低血糖。正常人空腹時靜脈注射1g的D860(或按20～25mg/kg溶於生理鹽水20ml中靜脈注射)于5min時引起短暫的血漿胰島素升高至60～130u/ml，20～30min後血糖逐漸降低，1.5～2h即可恢復正常。而胰島素瘤病人注射後5～15分鐘時反應加強，且2～3h後低血糖仍不恢復。腫瘤切除後，此種異常反應即消失,以判斷胰島β細胞功能狀態。由於胰島素瘤分泌胰島素可以是間歇性的，可疑病人需要定期重新檢查。各種疾病患者的糖耐量曲線可顯著不同。A.其具體方法有：a.靜脈法：可採用25g葡萄糖靜脈注射法葡萄糖耐量試驗，如曲線示胰島素水準在各時點中其中1點高峰超過150mU/L，亦支援此病診斷。靜脈注射D860 1g，注射後每隔2，5，10，30，60min抽血，胰島素瘤的病人可發生急性低血糖反應，常在注射後30～60min內血糖下降至1.6mmol/L以下，低血糖可持續180min以上。正常人無自發性低血糖的反應。血漿IRI反明顯增高。b.口服法：可採用口服75g葡萄糖後做糖耐量試驗，在每次測血糖水準同時取血測胰島素水準。本病糖耐量曲線大都屬低平，但胰島素曲線相對較高，如各時點中其中1點高峰超過150mU/L則有助於本病的診斷。清晨抽血驗血糖以後，即口服D860 2g，隨後每隔1/2h抽血一次。胰島素瘤患者常在3～4h內出現明顯低血糖症，且在服藥以後血糖呈低血糖曲線。低血糖的程度明顯，而且持續時間長不易恢復，還可誘發低血糖昏迷。B.D860試驗需注意下列幾點：a.患者空腹血糖2.7mmol/L，不應該進行此試驗。b.試驗中一旦意識喪失或有低血糖的症狀發作立即停止試驗，並即予葡萄糖口服或靜注。c.靜脈注射D860試驗危險性較大，注射D860以後接上生理鹽水保持輸液通暢，一旦發生低血糖發作時能及時注入葡萄糖或升糖素。3、L-亮氨酸試驗 口服左旋亮氨酸2%溶液150mg/kg約半小時後，病人血糖下降至空腹血糖水準的60%以下，以後又逐漸回升。血漿胰島素含量升高。正常人服後無血糖下降。陽性率.50%～60%。4、胰高血糖素試驗 靜脈注射高血糖素1mg(2min內注射完)，隨後30min內測定血漿胰島素及血糖的水準，血糖可迅速升高，而血漿胰島素濃度可下降，但注射高血糖素1～1.5h血糖即降至正常，2h後顯示低血糖2.52mmol/L～2.8mmol/L(45mg%～50mg%)，胰島素含量升高，若血糖低於2.52mmol/L(45mg%)，血漿胰島素大於100u/ml，則可明確診斷，此試驗陽性率可達80%。故本試驗對胰島素瘤導致胰島素過多有診斷價值。此試驗比甲磺丁脲鈉安全，準確性較大。正常人無低血糖表現。5、鈣激發試驗 靜脈輸入葡萄糖酸鈣5mg/kg·h，共2h，在輸入15～30分鐘後血糖即逐步下降，血漿胰島素含量增高。在正常人或功能性低血糖病人則無明顯變化。6、血漿胰島素原(或稱前胰島素)與胰島素的比值 在B細胞分泌胰島素時，其中含有胰島素、C肽和胰島素原，正常血漿胰島素原與胰島素的比值不超過25%。在胰島素瘤病人血漿中胰島素原含量幾乎無例外地均有增高，有的可高達10倍以上(正常值0.25ng/ml以下)，胰島素原與胰島素的比值增高，有惡性變時更為明顯。7、血漿IRI測定及IRI/G比值 正常人空腹血漿免疫反應胰島素(IRI)濃度小於24u/ml，胰島素瘤患者血中濃度中度升高，但由於胰島素分泌常呈週期性，外周血中峰值和最低值可相差5倍，另外，肥胖者、肢端肥大症、Cushing綜合征、妊娠後期等都可出現高胰島素血症。因此單純根據IRI不能診斷胰島素瘤。計算IRI與葡萄糖濃度比值(IRI/G)，則具更大診斷價值，正常IRI/G值小於0.3，95%胰島素瘤患者空腹24h IRI/G0.3，如延長到72h禁食，則全部病例為陽性。Tarrer等提出“修正IRI/G”計算法：IRI×100/G-3。正常人清晨空腹時比值50，如修正IRI/G50，幾乎可以肯定胰島素瘤的診斷。8、抑制試驗 Creutzfeldt等以電腦控制的葡萄糖滴注系統，測定患者能維持血糖4.5mmol/L水準所需滴注的葡萄糖量。正常人約為25mg/min而胰島素瘤患者此值大大增高。第二階段仍維持此滴注系統，加注射能抑制胰島素釋放的抑制素(somatostatin，SRIH)及氨苯噻二嗪(diazoxide)，再計算維持血糖4.5mmoL/L所需的葡萄糖滴注量。正常人由於胰島素分泌減少而此值明顯低於對照平息狀態時，而胰島素瘤則對此兩藥的抑制有一定的抵抗，故此值不變或僅輕度下降。惡性胰島素瘤時更對正常能抑制胰島素分泌的藥物無反應性，故本試驗既能作為胰島素瘤的診斷試驗，也有助於術前判斷良性或惡性胰島素瘤，並可幫助判斷臨床以SRIH治療的有療效與否。1、醫學影像學診斷 在定位診斷之前，應在生化診斷重複評價之後，進一步證實是必要的。(1)選擇性動脈造影：選擇性功能造影對定位有幫助，但此方法有血管損傷，腹腔血管造影缺乏敏感性。可分別進行胃十二指腸、腸系膜上動脈、脾動脈和胰背動脈插管造影，觀察腫瘤毛細血管相，由於腫瘤的血管豐富，造影劑可將較小的腫瘤顯示出來，陽性表現為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽性率為20%～80%(平均63%)。若此法與脾門靜脈分段取血測定胰島素值相互配合，可提高術中腫瘤定位的準確性。(2)B型超聲檢查：B超檢查雖然安全，但因腫瘤體積小，定位不到50%，在手術探查時可採用術中超聲檢查有助進一步診斷。開腹術中用超聲探針直接對準胰腺能更好地區別腫瘤及正常組織。聲像圖上可見病變呈圓形或橢圓形實性暗區，邊界清楚，光滑，與正常胰腺組織分界清楚，惡性胰島素瘤時，腫瘤體積較大，常有出血，壞死，並有局部浸潤，但僅根據其超聲圖像表現難與胰腺癌相鑒別。B超對胰島素瘤的敏感性約30%左右，一般腫瘤小於1.5cm直徑時B超很難發現。(3)CT檢查：對於直徑大於2cm的胰島素瘤，CT的檢出率可達60%以上，對於直徑小於2cm的腫瘤，雖然CT的定位能力比B超略強，但其敏感性仍只有7%～25%;敏感性的高低與機型和檢查方法有關。用CT檢查胰島素瘤時必須增強掃描，而且盡可能採用增強後的動態掃描，只有這樣才可能使一些小的胰島素瘤因明顯的強化而被檢出。雖然CT的檢出率並不高，但由於屬非創傷性檢查，而且能同時發現多發病變和肝轉移，故是目前胰島素瘤手術前定位最常用的方法之一。增強CT掃描可以提高胰島素瘤的顯示率，因胰島素瘤是多血運腫瘤，當應用碘化劑時可以在正常胰組織內出現一個亮區，陽性率約40%左右。(4)MRI：就目前臨床上的比較表明，MRI對胰島素瘤的定位能力尚不如CT，其敏感性為20%～50%;對肝轉移的檢出率也不及CT，故一般不用MRI作術前定位檢查。2、選擇性經皮肝靜脈取血樣 選擇性經皮肝靜脈取血樣與血漿胰島素測定相結合，通過胰島素梯度變化對明確胰頭、體、尾局部的高胰島素血症已被臨床應用。①必須具有選擇靜脈導管插入手術的經驗。②術後使腹腔內出血、感染、膽汁洩漏的發病率高。③對有些不常見病例，如多發性腺瘤伴增生，用這種方法尚不能確切定位。在脾及門靜脈系統取樣時，由於該處血流速度快，血樣被稀釋，造成血漿胰島素低的陰性結果。④取樣前使用抑制胰島素分泌的藥物至少停藥24h，才能使病人低血糖再發。3、內鏡式超聲顯像技術這一技術可以是手術前最好的顯像技術，大約可以確診95%的胰腺內胰島細胞瘤，但它需要相當熟練的操作技術人員。胰腺放射性核素掃描、內鏡逆行胰膽管造影、數位減影等技術均有助於此瘤的診斷。4、最近，用標記125Ⅰ-酪氨酸複合物的8肽作為掃描藥物，定位胰島細胞瘤及其轉移灶，發現其具有特殊的生長抑素受體。這種方法在術前對腫瘤定位可能有幫助。