過敏性紫癜的治療

過敏性紫癜的病因 確切的病因及發病機制至今尚未明瞭，引起本病的因素很多，大致有以下四類，其中細菌感染較為常見，但在多數患者往往很難確定明確的過敏原因。 1.感染 是最常見的病因，包括：細菌、病毒、腸道寄生蟲感染等。Novak等研究發現，在急性發作AP患者中抗幽門螺桿菌（Hp）一IgG明顯高於健康對照組，提示Hp感染可引起AP。Cioc等研究發現，人微小病毒B19感染與AP密切相關，並提出使用丙種球蛋白治療與人微小病毒B19感染有關的AP療效良好。 2.食物 人體對食物中某些蛋白過敏所致。 3.藥物 抗生素、解熱鎮痛藥，如磺胺類藥物、阿托品、異煙肼及某些利尿藥。 4.其他 花粉、塵埃、菌苗或疫苗接種、蟲咬、受涼及寒冷刺激等。 5.免疫學異常 （1）體液免疫異常：Saulsbury報導62%的患者血清IgA濃度升高，18%的患者血清IgG升高。國內報導與國外的資料相近，提示AP患兒體液免疫功能總體上是亢進的。 抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）可誘導黏附分子的表達，使中性粒細胞與內皮緊密接觸，介導血管內皮損傷，引起血管炎症反應。Ozaltin等研究認為，IgA—ANCA可作為AP診斷指標。 抗內皮細胞抗體（AECA）可黏附于內皮細胞，通過促分裂原啟動性蛋白微酶/細胞外信號調節性激酶（MEK/ERK）途徑促進內皮細胞分泌IL一8。而IL一8可引起中性粒細胞、T細胞在受累組織內浸潤積聚，增加中性粒細胞與內皮細胞黏附，釋放活性產物，引起炎症反應。Yang等報導，AP患者急性期血清IgAAECA水準明顯升高，提示AECA與AP的發生有關。 （2）細胞免疫異常：AP是一種由自身免疫反應介導的全身性血管炎，AP患者存在免疫功能失調，表現為外周血T細胞亞群紊亂。 李秋等研究發現，Th2類細胞因數IL一4、IL-5及IL-6明顯增高，CD30表達也顯著高於正常水準，Thl類細胞因數IL一2與IL一7、INF一γ分泌減少，血漿中IgA、IgE水準升高，IgG、IgM無差別，且IL一4與IgE及IL一5與IgA間存在正相關關係。提示過敏性紫癜（AP）存在T細胞功能紊亂，Th2優勢活化和Thl/Th2失衡，產生大量的IgE和IgA，介導血管炎症的發生。冉學紅等，報導AP急性期患者外周血T細胞亞群檢測發現，CD4+細胞卣分率降低，CD4+/CD8+比值降低，存在T細胞亞群紊亂。 （3）細胞因數和炎症介質：IL一13Rα2和IL一4、IL一6和IL一8和FNF—α可能在小兒AP及紫癜性腎炎中發揮作用。細胞間黏附分子對啟動和增強血管的病理免疫反應及隨後的組織損傷起關鍵性作用。Soylemezoglu等研究發現，血漿IcAM一1在急性期時濃度增高。李成榮等研究發現，ALP患兒外周血單核細胞（PBMC）及其培養上清液所誘導的內皮細胞表面多種黏附分子表達明顯增強、PBMC與內皮細胞黏附能力明顯提高，而且以嚴重腎臟併發症患兒黏附分子的表達更為顯著，提示黏附分子參與介導迴圈中的免疫效應細胞向血管浸潤，從而在AP損傷的病理生理機制中起重要作用。

起病時患者的腳、腿、上肢及臀部可出現紫色出血點（紫癜），這是皮膚中血管出血造成的。數天后，紫癜會高出皮膚並變硬，往後的幾周內不斷出現一批批新出血點，可出現踝、髖、膝、腕及肘關節腫脹，伴發燒及關節疼痛。消化道出血可引起腹痛或腹部觸痛，大約1/2患者伴有血尿。多數病人一個月內完全恢復，但症狀可多次反復，有些病人會發生永久性腎臟損害。 1.皮膚 典型皮疹為棕紅色斑丘疹，突出于皮表，壓之不褪色，單獨或互相融合，對稱性分佈，以四肢（尤以下肢）伸側及臀部多見，可伴有癢感或疼痛，反復發作，成批出現，消退後可遺有色素沉著。除紫癜外，還可併發蕁麻疹，血管神經性水腫、多形性紅斑或潰瘍壞死等。偶爾口腔黏膜或眼結合膜也可出現紫癜。 2.腎臟 血尿（肉眼或鏡下）、腎病綜合征、輕度蛋白尿、伴有高血壓的急性腎炎。一般腎損害發生在皮疹出現的3個月內。 3.胃腸道 腹痛常見，多呈絞痛，是由血液外滲入腸壁所致。以臍周及右下腹痛明顯，亦可遍及全腹，但一般無腹肌緊張。壓痛較輕，可伴有噁心、嘔吐、腹瀉與黑糞。因腸道不規則蠕動，可導致腸套疊，可捫及包塊，多見於兒童。偶可發生腸穿孔。如不伴有皮膚紫癜，常易誤診為“急腹症”。男性患者可併發陰囊水腫和疼痛。不常見的有胰腺炎、腸穿孔、膽囊血管炎和蛋白丟失性腸病。原因不確定的肝腫大見於10%患者。 4.關節 關節痛、關節炎伴有關節周圍腫脹。最常見的是膝關節和踝關節，成人更常見。疼痛通常與體征不相稱。關節腔隙正常，一過性和自限性的，不留有後遺症。

1、血液檢查：白細胞正常或增加，中性和嗜酸性粒細胞可增高；除非嚴重出血，一般無貧血；血小板計數正常甚至升高，出血和凝血時間正常，血塊退縮試驗正常，部分患兒毛細血管脆性試驗陽性。血沉正常或增快，血清IgA可升高，IgG、IgM正常亦可輕度升高；C3、C4正常或升高；抗核抗體及RF陰性；重症血漿黏度增高。 2、骨髓象：正常骨髓象，嗜酸粒細胞可偏高。 3、尿液檢查：可有蛋白、紅細胞、白細胞和管型，重症有肉眼血尿。 4、糞常規檢查：部分病人可見寄生蟲卵及紅細胞，潛血試驗可陽性。 5、毛細血管脆性試驗：陽性。 6、病理學檢查：彌漫性小血管周圍炎，中性粒細胞在血管周圍聚集。免疫螢光檢查顯示有IgA和C3在真皮層血管壁沉著。 7、腹部超聲波檢查有利於早期診斷腸套疊；頭顱MRI對有中樞神經系統症狀患兒可予確診；腎臟症狀較重和遷延患兒可行腎穿刺以瞭解病情給予相應治療。

過敏性紫癜的診斷檢查： 一、臨床表現 （1）發病前1～3周常有發熱、咽痛、上呼吸道感染以及全身不適症狀。 （2）以雙下肢及臀部皮膚分批出現對稱分佈、大小不等的紫紅色斑丘疹為主要表現，可有伴蕁麻疹或水腫、多形性紅斑。 （3）病程中可有腸遭出血或腸套疊，表現出腹痛或其他相應的症狀。部分患者在病程中或紫癜出現前出現關節腫痛，少數患者合併紫癜性腎炎。 二、實驗室檢查 實驗室檢查的目的是排除其他疾病和評定臟器損害的程度。 1.血液系統 白細胞10—20×10^9/L，伴核左移。貧血常見。血小板計數正常，但也有血小板增多的報導。凝血檢查正常。75%患者血沉輕度升高，本病可有因數Ⅻ降低。 2.腎臟系統 尿常規示血尿、蛋白尿和管型。血清肌酐和尿素氮可能升高，也可以有電解質改變和低蛋白血症。嚴重腎炎和腎病綜合征患者應做腎活檢。 3.免疫系統 IgA升高見於50%患者，幾個月後轉為正常。少數IgA型類風濕因數陽性。 4.消化系統 便潛血陽性。胃腸道造影示小腸主要是十二指腸和空腸異常，內鏡示糜爛性胃炎和十二指腸炎，點狀、紅斑樣損害可能融合成紫癜樣損害。超聲可以診斷腸套疊。 三、診斷標準 ①可觸及性紫癜；②發病年齡≤20歲；③腹部絞痛；④血尿；⑤活檢顯示小動脈或小靜脈壁中性粒細胞浸潤；⑥無服藥史；符合3條或以上者診斷為過敏性紫癜。兒童只需要伴有血小板正常的可觸及性紫癜。

治療原則 過敏性紫癜的主要發病機制與過敏反應有關，因此治療的原則首先在於尋找並去除致敏因素，抑制體內的變態反應，保護器官功能，防止併發症。 （1）對單純型AP，一般對症處理即可。 （2）伴有關節症狀者給予對症治療或糖皮質激素治療。 （3）有胃腸道症狀、病情嚴重者可應用糖皮質激素，或免疫球蛋白、輸注濃縮Ⅻ因數等。 （4）對急性腎炎綜合征、腎病綜合征者給予糖皮質激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集及抗凝聯合治療。 （5）病情進展迅速、兇險者多應用衝擊療法，必要時可行血漿置換或透析治療。