慢性阻塞性肺氣腫

慢性阻塞性肺氣腫的病因 慢性阻塞性肺氣腫的病因概要： 慢性阻塞性肺氣腫的發病機制至今尚未完全闡明，一般認為是多種因素協同作用引起的。下文同時介紹慢性阻塞性肺氣腫發病機制，慢性阻塞性肺氣腫時，早期病變局限於細小氣道，僅閉合氣量增加等慢性阻塞性肺氣腫的病理改變。 慢性阻塞性肺氣腫的詳細解釋： 慢性阻塞性肺氣腫的發病機制至今尚未完全闡明，一般認為是多種因素協同作用引起的。慢支的各種病因均可引起慢性阻塞性肺氣腫。其發病機制為： （1）慢性支氣管炎使管腔狹窄形成不完全阻塞，吸氣時氣體易進入肺泡，呼氣時因胸腔內壓增加，使小氣道過早閉陷，閉合氣量增加，殘留肺泡的氣體過多，使肺泡充氣過度。 （2）慢性炎症破壞小氣道軟骨，失去了支架作用，吸氣時氣體可進入小氣道、肺泡，呼氣時小氣道過度縮小、陷閉而阻礙氣體排出，肺泡內積聚過量氣體而膨脹，壓力升高。 （3）肺內炎症使白細胞和巨噬細胞釋放蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，多個肺泡破裂融合成大泡或氣腫。吸紙煙，通過細胞毒反應使中性粒細胞、巨噬細胞釋放出類似彈性蛋白酶，破壞氣管壁、肺泡壁。 （4）肺氣腫使肺泡壁和毛細血管受壓，血供減少、怖組織營養障礙，肺泡壁彈性減退。 （5）老年退行性變、肺組織彈性降低，加上上述諸因素，更易促成肺氣腫形成。 （6）α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏性肺氣腫，是由於先天性遺傳缺乏α1-AT所致，發病年齡較小，進展較快。國外報導較多，國內鮮見。慢支反復感染時，中性粒細胞壞死後釋放大量彈性蛋白酶，而其抑制因數不能相應增加，必然會破壞小氣道管壁和肺泡壁彈性纖維而造成氣腫。

慢性阻塞性肺氣腫的病理 肺過度膨脹、失去彈性，剖胸時氣腫部分不能回縮，外觀呈灰白色或蒼白色，表面有大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁薄、脹大、破裂成大皰，血供減少，彈力纖維斷裂。由慢支引起的阻塞性肺氣腫，鏡下可見慢支的改變。按累及肺小葉的部位，可將阻塞肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型及介於兩者之間的混合型。其中以小葉中央型多見，由於終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎症而致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性支氣管呈囊狀擴張，特點是囊狀擴張的呼吸細支氣管位於二級小葉的中央區。全小葉型是呼吸細支氣管狹窄，引起所屬的終末肺組織，即肺泡管一肺泡囊及肺泡擴張。有時兩型同時出現，稱混合型肺氣腫。 慢性阻塞性肺氣腫時，早期病變局限於細小氣道，僅閉合氣量增加。肺動態順應性降低。肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量降低。隨病變的發展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續擴大，回縮障礙，殘氣積聚，使殘氣量占肺總量的比例增加。隨著肺氣腫的日益加重，大量肺泡外的毛細血管受膨脹的肺泡擠壓而退化，管腔狹窄，導致使肺毛細血管床面積銳減，肺泡間的血流減少。此時肺區雖有通氣，但肺泡壁無血流灌注，導致生理無效腔增大；雖有部分血流灌注，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。故肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，通氣血流比例失調，換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳瀦留，發生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最後出現呼吸衰竭。

慢性阻塞性肺氣腫的症狀 1.慢性阻塞性肺氣腫的症狀 慢支併發肺氣腫時，在原有一些症狀上出現呼吸困難。早期輕度肺氣腫，只在勞動、上樓或登山、爬坡時出現呼吸困難。隨著病情的發展，在平地活動，甚至休息時也氣短。當慢支急性發作時，分泌物增多，通氣功能進一步下降，胸悶、呼吸困難加重。嚴重者可出現自發性氣胸、肺源性心臟病和呼吸衰竭等併發症。 2.慢性阻塞性肺氣腫的體征 原有的老年桶狀胸加劇。呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，肺肝界下移；心界叩不清、心音遙遠。嚴重時可出現口唇發紺，因肺氣腫胸內壓增高可見頸靜脈充盈。 （1）氣腫型或紅喘型（pinkpuffer，PP型）：主要病理改變為全小葉型或伴小葉中央型，臨床起病隱襲，病程漫長，由於常發生過度通氣，可維持動脈氧分壓（PaO2）正常，呈喘息外貌，稱為紅喘型。 （2）支氣管炎型或紫腫型（bluebloater，BB型）：主要是嚴重慢支伴小葉中央型肺氣腫，易反復發生呼吸道感染導致呼吸衰竭和右心衰竭。 （3）混合型慢性阻塞性肺氣腫：以上兩型兼併存在。

慢性阻塞性肺氣腫的檢查 一、X線檢查：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。 二、心電圖檢查：一般無異常，有時可呈低電壓。 三、呼吸功能檢查：對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。 四、血液氣體分析：如出現明顯缺氧二氧化碳瀦留時，則動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高，並可出現失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。 五、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發感染時似慢支急性發作表現。

慢性阻塞性肺氣腫的診斷 慢性阻塞性肺氣腫的輔助檢查 1.x線檢查：早期無改變，病變發展可見肺容量增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低位，雙肺透亮度增高，心臟呈垂懸位，心影狹長。 2.CT檢查：高解析度薄層CT更為敏感，可確定小葉中央型或全小葉型肺氣腫。 3.ECG心電圖檢查可有低電壓。 4.肺功能檢查：肺總量（TLC）增加、功能殘氣（FRC）和殘氣（RV）增加，肺活量下降（VC）。因肺總量增加不及殘氣量增加程度大，故RV/TLC增大，老年人可>40%。由於肺泡毛細血管床喪失，彌散面積減少，故一氧化碳肺彌散量降低，並與肺氣腫嚴重程度呈比例。正常老年人第一秒用力呼氣量（FEV1）每年減少80ml，當患慢支肺氣腫時減少得更多。 5.慢性阻塞性肺氣腫的血氣分析：可顯示輕重不一的低氧血症或伴有高碳酸血症。 慢性阻塞性肺氣腫的診斷鑒別： 根據基礎疾病、肺氣腫體征、x線和肺功能檢查可做出診斷，需與下列疾病鑒別： 1.自發性氣胸突發胸痛、乾咳和進行性氣短，患側胸部隆起，肋間隙寬，叩之呈鼓音。X線檢查有肺壓縮影。 2.巨大肺大泡發病緩慢，呼吸困難，叩診肺局部呈鼓音，x線檢查肺野內可見壁薄的巨大透光區。