高度房室傳導阻滯

二度Ⅱ型、三度房室傳導阻滯的治療 1.病因治療 積極尋找並進行病因治療。 2.對症治療 應用提高心室率和促進傳導藥物，防止阿-斯綜合征的發生。 （1）阿托品：每4小時口服0.3mg，必要時皮下注射1.0～2.0mg，每6～8小時1次，或阿托品1～2mg加入5%葡萄糖液200ml靜脈滴注，根據心率調整速度。注意：靜脈應用如劑量小於0.5mg時，有時可引起迷走神經張力增高，使心率及傳導減慢而加重症狀。 （2）異丙腎上腺素：異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈緩慢滴注，速度為1～4μg/min，用量過大可引起室早、室速等快速性室性心律失常，也會使傳導阻滯加重。心絞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用；或10mg舌下含服，3-4次/天。 阿托品與異丙腎上腺索對心率加快、心肌耗氧量增加與所用劑量呈正相關。阿托品可引起排尿困難、尿瀦留或躁動，加重青光眼；異丙腎上腺素可增加異位心律，甚至擴大梗死面積，因此使用時應以達到適當的療效為止。 （3）麻黃堿：12.5～25mg/次。口服。3～4次/天。高血壓、心絞痛等患者慎用。 （4）氨茶鹼：口服100rng，3～4次/天。必要時可靜脈滴注（250mg加入59/6葡萄糖液500ml中緩慢靜滴，4小時滴完，1次/天）。睡前可加服氨茶鹼緩釋片200mg。 （5）腎上腺皮質激素：適用於急性心臟病變如急性心肌炎、急性心肌梗死所致，地塞米松（氟美松）10～20mg/d，靜脈滴注。可連續應用5～7天。 3.人工心臟起搏治療 對於Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯與阻滯點位於希氏束以下的Ⅲ度房室傳導阻滯，以及三束支阻滯造成的完全性房室傳導阻滯，安裝人工心臟起搏器是確宴可靠的治療方法。 （1）臨時起搏：急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術損傷，室率慢而影響血流動力學的二度至完全性房室傳導阻滯，可用臨時起搏。 （2）永久性起搏器。

房室傳導阻滯的診斷 診斷主要通過心電圖確定診斷。 常見體征 （1）一度房室傳導阻滯可有S1減弱。 （2）二度可有心音脫漏。 （3）三度房室傳導阻滯的心率慢而規則，40次/分左右。第一心音強弱不一，可有“大炮音”（房室瓣與半月瓣同時關閉所致）或第4心音。 心電圖檢查 1.一度房室傳導阻滯 房室傳導時間延長，但每個來自心房的P波都能下傳心室。具備下列條件之一，即可診斷。（1）P-R間期>0.20秒。（2）P-R間期>相應心率P-R間期最高值。（3）P-R間期<> 2.二度房室傳導阻滯 （1）I型，莫氏工型（文氏型） 1）P-P間期基本規則，P—R間期逐漸延長，直到QRS波群脫落。 2）QRS波群脫落之前，R—R間距逐漸縮短。QRS脫落前的R_一R間距最短；脫落後的R_一R間距最長；QRS脫落時的長R-R<> 3）每出現一次QRS波群脫落為一文氏週期。 （2）Ⅱ型，莫氏Ⅱ型 1）P—R間期固定或基本固定。 2）部分P波後無QRS波，出現長的R-R間歇，長R-R為竇性週期的2倍。 3）QRS波群的形態與阻滯部位有關，如阻滯性部位在結內，QRS波群呈室上性；阻滯部位在束支或分支水準，QRS波群寬大畸形。 （3）三度房室傳導阻滯：所有來自心房的激動均被阻滯，不能下傳心室。 1）P波與QRS波群完全無關，P-P間期規則，R-R間期基本規則，心房率>心室率，呈完全性房室脫節。 2）心室率的頻率和QRS形態由阻滯部位決定，出現阻滯部位以下逸搏心律。阻滯部位在希氏束（His束）分叉以上：QRS0.12s，心室率30～40次/min。 鑒別診斷 1.二度I型房室傳導阻滯與竇性心律不齊的鑒別 竇性心律不齊的P-R間期長短不一、無漸短突長的文氏現象。 2.三度房宣傳導阻滯與干擾性完全性房室脫節的鑒別 二者均有P-P規則，R-R規則，P-R無固定關係。兩者的鑒別點如下。1）干擾性房室脫節的室率大於房率（即QRS波多於P波），室率一般較快，大於60次/分。而三度房室傳導阻滯的房率大於室率（P波多於QRS波），室率較慢，一般小於60次/分。2）干擾性房室脫節的QRS波多為室上性（即形態正常），完全性房室傳導阻滯的QRS波多寬大畸形。

房室傳導阻滯的治療 一、.應針對病因治療。如系洋地黃、奎尼丁等藥物中毒應即停藥，給予相應處理。風濕熱或其他急性心肌炎需採用腎上腺糖皮質激素治療。急性心肌梗死或心臟手術後的高度或完全性房室傳導阻滯，亦可試用皮質激素，劑量為潑尼松10～20mg，每日3次，或氫化可的松200—300mg，或地塞米松10—20mg，加入葡萄糖注射液中靜滴。 二、針對房室傳導阻滯本身的治療 （一）一度房室傳導阻滯 （1）無症狀者無須特殊處理，主要針對病因治療。 （2）症狀明顯者可用阿托品0.3mg，2～3次/天口服；或氨茶鹼100～200mg，2～3次/天，口服。 （二）二度I型房室傳導阻滯 1.病因治療 無症狀者阻滯區位於房室結者通常不需治療，需定期隨訪。 2.有症狀者（特別是有暈厥史者） 二度I型房室傳導阻滯者，不論阻滯部位的高低，在積極治療病因的同時。使用提高心率的藥物.使心率維持在50～70次/分左右。可用的藥物有阿托品、氨茶鹼、異丙腎上腺索等，具體用法見三度房室傳導阻滯。

本病的檢查方法主要依靠心電圖： 1、一度房室傳導阻滯：①P-R間期>0.20秒，②每個P波後，均有QRS波群. 2、二度房室傳導阻滯：部分心房激動不能傳至心室，一些P波後沒有QRS波群，房室傳導比例可能是2：1；3：2；4：3&hellip；&hellip；。第二度房室傳導阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏現象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。 （1）第二度Ⅰ型傳導阻滯-文氏現象：①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，②R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。 （2）第二度Ⅱ型房室傳導阻滯莫氏Ⅱ型：①P-R間期固定，可正常或延長。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經常變化，可為1：1；2：1；3：1；3：2；4：3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖型。 第一度和第二度Ⅰ型房室傳導阻滯，阻滯部位多在房室結，其QRS波群不增寬；第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。 （3）完全性房室傳導阻滯：①P波與QRS波群相互無關；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源於異位；③心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。 QRS波群的形態主要取決於阻滯的部位，如阻滯位於希氏束分支以上，則逸搏起搏點多源于房室交界區緊靠分支處出現高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位於雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次之間，而低位元心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次之間。

房室傳導阻滯的症狀 1.Ⅰ度房室傳導阻滯本身對血流動力學並無不良影響。臨床聽診除第一心音較低鈍外，並無其他特殊體征。常見於風濕熱，偶見於原發孔缺損或健康兒童。常常在體檢心電圖發現。心電圖示標準導聯P-R間期較同齡小兒正常值延長。 2.Ⅱ度房室傳導阻滯臨床表現取決於基本心臟病變以及由傳導阻滯而引起的血流動力學改變。當心室率過緩時可引起胸悶、心悸，甚至產生眩暈和暈厥。聽診時除原有心臟疾患所產生的聽診改變外，尚可發現心律不齊、脫漏搏動。莫氏I型比Ⅱ型更為常見，但Ⅱ型的預後則比較嚴重，容易發展為完全性房室傳導阻滯，導致發生阿一斯綜合征。 （1）莫氏I型：又稱為文氏現象。特點是P-R間期逐步延長，最終P波後不出現QRS波，在P-R間期延長的同時，R-R間期往往逐步縮短，且脫漏的前後兩個R波的距離小於最短的R-R間期的兩倍。由於漏脫次數少，故多無症狀。健康小兒偶于熟睡時亦可出現該現象，但醒來後即告消失，一般不需要治療。 （2）莫氏Ⅱ型：此型特點為P-R間期固定不變，心房搏動部分不能下傳到心室，發生間歇性心室脫漏，且常伴有QRS波的增寬。症狀與心室率快慢有關。心室率慢時出現頭昏、乏力、心悸、發熱或活動後氣促，偶可發作暈厥及抽搐。 3.Ⅲ度房室傳導阻滯臨床上部分小兒並無主訴，重者因心排出量減少而自覺乏力、眩暈、活動時氣短。最嚴重的表現為阿一斯綜合徵發作，知覺喪失，甚至發生死亡。某些小兒則表現為心力衰竭以及對應激狀態的耐受能力降低口體格檢查時脈率緩慢而規則，第一心音強弱不一，有時可聞及第三心音或第四心音。絕大多數患兒心底部可聽到Ⅰ-Ⅱ級噴射性雜音，為心臟每次搏出量增加引起的半月瓣相對狹窄所致。由於經過房室瓣的血量也增加，所以可聞及舒張中期雜音。X線檢查發現不伴有其他心臟疾患的Ⅲ度房室傳導阻滯者中，60%患兒亦有心臟增大。