支氣管擴張出血,

支氣管擴張是一種常見的慢性支氣管疾病。其基本病變是由於支氣管及其周圍肺組織的慢性炎症，使支氣管管壁損壞變形和持久的擴張。本病多發生于青年和兒童，男性多於女性，可以由多種原因引起。 1、病因 （1）支氣管感染和阻塞：支氣管、肺臟的反復感染，支氣管阻塞，導致支氣管管壁損壞，變形和擴張。左下葉及右中葉多見。因左下葉支氣管細長，受心血管的壓迫，易致引流不暢和繼發感染之故，右中葉周圍有淋巴結頒，也易引流不暢，引起支氣管擴張。 （2）肺纖維收縮和胸膜粘連，使已受病變侵襲受損的支氣管管壁被牽拉而發生擴張。如肺結核、肺膿腫、胸膜纖維化等。 （3）先天性支氣管發育不全較。少見，多呈囊性，常與鼻竇炎、右位心同時存在。 2、臨床表現 本病約80%患者在10歲以前發病，病兒多數患過百日咳、麻疹或支氣管肺炎。約1/3病例有反復發作的急性呼吸道感染的病史。其症狀的輕重與支氣管病門類的輕重及感染的程度有關。 （1）慢性咳嗽和咳大量膿痰：約50～90%的患者具有典型的咳嗽、咳膿性痰。早期較輕可完全無症狀，隨著病情進一步發展和合併感染，則咳嗽加重，痰量增多，每日可達100～400ml，呈黃綠色，痰液放置數小時後常可分三層，上層為泡沫狀痰液，中層為混濁粘液，底層為膿性壞死組織。如伴有厭氧菌感染時，可具有惡臭味，患者常在變換體位時（如早晨起床或晚上睡下時）咳嗽加重，痰液較多，這是因為支氣管擴張感染以後，其粘膜遇到破壞，纖毛消失而失去了對分泌物的清除作用，引起分泌物的積聚，當改變體位時，分泌物接觸到正常粘膜，引起咳嗽反向，使大量膿性痰液咳出。 （2）反復咯血：反復咯血為本病的特點，約占50～75%，咯血量多少不等，可為痰中帶血絲到大咯血，常因為壓力較高的小支氣管動脈破裂所致，血液可急驟噴出，出血量可達數百甚至上千毫升，出血後血管壓力降低而收縮，出血可自動停止。咯血量與病變範圍和程度不一定成正比。有的患者以咯血為主要症狀，咳嗽咯痰不明顯，患者一般情況較好，這一類型稱“幹性支氣管擴張”。 （3）發熱：患者反復感染可引起全身中毒症狀。早期可不發熱，當分泌物引流不暢炎症蔓延，引起肺炎、肺膿腫、胸膜炎或膿胸時，病人可高燒。 （4）其他症狀：隨著病情加重，患者有食欲減退、消瘦等。兒童可致生長發育和營養不良，少數患者可有繼發性澱粉樣變。 （5）體征：早期支氣管病變輕，範圍小，可無明顯體征，病變明顯時，在病變部位可聞及持續性濕羅音，排痰後羅音可暫時消失。久病患者約1/3的人可出現杵狀指（趾）。 3、診斷 （1）根據病史。過去曾患過百日咳、麻疹、肺炎、肺結核、肺部感染史等及慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復咯血及呼吸道感染等症狀，痰液靜置後分三層，細菌培養可有細菌生長。 （2）肺部有局限性固定的羅音，病程長的有杵狀指（趾）。 （3）胸部X線檢查常顯示肺紋理明顯粗亂增多，在增多的紋理中可有管狀透明區，為管壁增厚的支氣管影，稱為軌道征。 （4）支氣管造影：是診斷支氣管擴張的最重要步驟，可明確病變部位、程度和範圍。 4、治療與護理 支氣管擴張的治療原則是消除病原，促進痰液排出，控制感染等內科保守治療，必要時行外科手術。 （1）一般護理：支氣管擴張感染嚴重，伴有高熱及咯血等全身反應的患者應臥床休息，保持病室環境的清潔、安靜、空氣新鮮，隨時更換臥具，保持床單位的整潔。高熱時按高熱病人護理，出汗較多的患者，應注意補充液體，防止脫水。及時清理口內分泌物，作好口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔炎發生。鼓勵患者盡可能多進食，食譜的選擇應滿足患者的生理和能量所需。應給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食，補充機體消耗，提高機體抗病的能力。 （2）去除病因：不少支氣管擴張患者合併有慢性鼻竇炎、齒齦炎、齒槽溢膿、慢性扁桃體炎，經常有膿性分泌物流入支氣管，使支氣管反復感染，因此，必須首先除去這些疾患，避免誘發因素。 （3）密切觀察痰量、氣味、顏色和分層，及時採取痰標本送化驗。 （4）積極抗感染，保持呼吸道通暢： ①根據病情及痰液的細菌培養和藥物敏感試驗，選用敏感的抗菌素。可全身用藥和局部用藥。病人咳嗽、痰多且粘稠時可用抗生素及糜蛋白酶進超聲霧化吸入治療，以達到消痰、濕化呼吸道、稀釋痰液的目的。 ②保持呼吸通暢，排除氣管內分泌物，減少痰液在氣道及肺支氣管內的積聚，除去細菌生長繁殖的場所，是控制感染的主要環節。 （5）支氣管引流的護理：首先應給予祛痰劑，使痰液變稀薄容易咳出，以減輕支氣管感染和全身毒性反應。指導病人根據病變的部位使患側向上，開口向下，作深呼吸、咳嗽，並輔助拍背，使分泌物在氣管內振盪，借助重力作用排出體外，必要時還可以進行霧化吸入，效果更好。患者作體位引流應在空腹時，每日可作2～4次，每次15～20分鐘。作引流時要觀察患者的呼吸、脈搏等變化，如有呼吸困難、心慌、出冷汗等症狀時應停止引流，給予半臥位或平臥位吸氧。引流完畢應協助患者清潔口腔分泌物。 (6）支氣管造影的護理：為了明確支氣管擴張的範圍和部位，常常依靠支氣管造影來確定。造影前要向病人講清目的和注意事項，解除顧慮和緊張情緒，以取得合作。術前4小時應禁食禁水，作碘過敏試驗。術後待咽喉反射恢復後再進食，以免引起嗆咳誤吸，還應作深呼吸、咳嗽，以利造影劑的排出。 （7）咯血的護理： ①密切觀察病情變化。小量咯血時囑患者安靜休息，作好精神護理，解除緊張心理狀態，可以加用小量鎮靜劑。 ②大咯血的搶救護理。大量咯血時要安慰病人，保持鎮靜，配合醫護人員積極治療，防止窒息。首先要準備好搶救物品和藥品，如吸引器、粗吸痰管、氧氣、氣管切開治療包、止血劑等等。採取患側臥位頭，頭偏向一側，儘量把血咯出，保持氣道通暢，必要時可用吸痰管吸引。迅速建立靜脈通路，給予垂體後葉素靜脈滴入，可使全身小動脈收縮，回心血流減少，肺循環減少，制止肺的出血。靜脈輸入垂體後葉素應調好輸入速度，觀察血壓的變化，速度過快易發生噁心、嘔吐、血壓升高、心率增快等，因此高血壓、冠心病患者禁用。如果大咯血驟然停止，病人面色發青，神志呆板，應考慮有窒息的可能，必須立即將患者置於頭低腳高位，拍背、用粗吸引管吸出氣管內血塊，必要時行氣管插管或氣管切開吸引 ，解除梗阻。同時給予輸血、補液等抗休克治療。 （8）選擇性支氣管動脈栓塞的護理：對於反復咯血不止，經內科治療無效的患者，還應採取出血部位血管栓塞的辦法，可以挽救大咯血不止的危重患者。其方法是在X光下，經股動脈處插入導管，經腹主動脈、主動脈至支氣管動脈，注入造影劑，確定出血部位，然後將剪碎的明膠海綿順導管填到出血部位的上方，即可止血。這一方法的效果很好，術後患者需臥床休息，給予抗感染治療，加強營養，繼續觀察有無咯血情況。 （9）外科手術治療：如果患者反復發生大咯血，病變又局限，內科治療不能解除症狀，全身情況和心肺功能較好，行肺葉切除等手術治療可以取得更好的治療效果，術後應按胸外科術後護理要求作。 5、預防 支氣管擴張是可以預防的。首先應積極早期治療嬰幼兒的呼吸道感染，進行百日咳、麻疹等傳染病的預防接種，減少支氣管擴張誘因疾病的發生。