消化道出血

消化道出血的症狀 方法/步驟 上消化道大量出血的早期識別 若上消化道出血引起的急性周圍迴圈衰竭徵象的出現先於嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發性或創傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢，藉以發現尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創木脂）試驗可呈現陽性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經輸血1000ml後血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩定迴圈者。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由於輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現，隨出血量增加，症狀更加顯著，甚至引起出血性休克。消化道出血的症狀 .病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規律性上腹疼痛史，並在飲食不當、精神疲勞等誘因下併發出血，出血後疼痛減輕，急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽性消化道出血的症狀 .特殊診斷方法 近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內鏡檢查已普遍應用，在診斷基礎上又發展了血治療。消化道出血出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現；出血部們在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，如出血後血液在胃內瀦留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

概述 消化道出血是臨床常見嚴重的症候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。 2 症狀 失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內，仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍迴圈的改變，作出判斷。 一、一般狀況 失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，迴圈血量在1h內即得改善，故可無自覺症狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口乾等症狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。 二、脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入迴圈，增加回心血量，調整體內有效迴圈量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由於失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。 有些病人出血後，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。 三、血壓 血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。 當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。儘管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。 有人主張用休克指數來估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。 有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。 四、血象 血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由於血濃縮及血液重新分佈等代償機制，上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h後才會出現血紅蛋白下降，平均在出血後32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血後2～5h，白細胞計數可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血後數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由於大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。 ［判斷是否繼續出血］ 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血後，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續4～5天，大便匿血達2周。有下列表現，應認為有繼續出血。 1．反覆嘔血、黑糞次數及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 2．胃管抽出物有較多新鮮血。 3．在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血後，中心靜脈壓仍在下降。 4．血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高。3 臨床表現 消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關係。 （一）出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現；出血部們在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，如出血後血液在胃內瀦留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。 （二）失血性周圍迴圈衰竭 上消化道大量出血導致急性周圍迴圈衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯於腹腔骨髒與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終於形成不可逆轉的休克，導致死亡。 在出血周圍迴圈衰竭發展過程中，臨床上可出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床後呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。 （三）氮質血症 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血症3種。腸源性氮質血症指在大量上消化道出血後，血液蛋白的分解產物的腸道被吸收，以致血中氮質升高。腎前性氮質血症是由於失血性周圍迴圈衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮 質貯留。在糾正低血壓、休克後，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血症是由於嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質血症往往持續4天以上，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。 （四）發熱 大量出血後，多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由於血容量減少、貧血、周圍迴圈衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無併發肺炎等。 （五）出血後的代償功能 當消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍迴圈阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外，激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮和垂體後葉素分泌增加，儘量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統，血細胞增殖活躍，紅細胞和網織細胞增多。 4 診斷 （一）上消化道大量出血的早期識別 若上消化道出血引起的急性周圍迴圈衰竭徵象的出現先於嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發性或創傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢，藉以發現尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。 上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由於鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑，有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。 （二）出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創木脂）試驗可呈現陽性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經輸血1000ml後血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩定迴圈者。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由於輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現，隨出血量增加，症狀更加顯著，甚至引起出血性休克。 對於上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周圍迴圈衰竭的臨床表現，特別是對血壓、脈搏的動態觀察。根據病人的血紅細胞計數，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。 （三）出血的病因和部位的診斷 1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規律性上腹疼痛史，並在飲食不當、精神疲勞等誘因下併發出血，出血後疼痛減輕，急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創傷、手術、敗血症時，其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見於膽管結石或膽管蛔蟲症。 2.特殊診斷方法 近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內鏡檢查已普遍應用，在診斷基礎上又發展了血治療。 (1)X線鋇劑檢查：僅適用於出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 (2)內鏡檢查 (3)血管造影 (4)放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m鍀膠體後作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據，可直到初步的定向作用。 以上皆為針對消化道出血這個話題所做的回答，僅供參考，希望對您有所幫助，同時希望詳情諮詢專業醫生。