心動過速的治療方法

室性心動過速大多發生在心臟病人中，可造成嚴重後果，增加病死率。需要採取積極治療措施，立即終止室性心動過速的發作。其治療原則：①室性心動過速一旦發生，應立即終止發作。②消除誘因，注意低血鉀，洋地黃藥物的使用。③積極治療原發病，如糾正心衰，心梗後室壁瘤的治療等。④預防室性心動過速的復發，在室性心動過速終止後，應使用藥物或非藥物措施預防室性心動過速的復發。⑤防治心臟病猝死。 1.室性心動過速的藥物治療 終止持續性室性心動過速首選的方法是立即靜脈注射抗心律失常藥物，對於單形型室性心動過速或QT間期正常的多形型室性心動過速，一般採用藥物治療，靜脈注射。①利多卡因；②胺碘酮；③普羅帕酮，選擇其中之一，有效則可繼續滴注上述藥物。多形型室性心動過速的處理方法類似于單形型，但要仔細尋找可能存在可逆性原因，例如藥物副作用和電解質紊亂，特別是尖端扭轉型室性心動過速，多發生在Q-T間期延長時。治療除針對病因外，可採用異丙腎上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂，對低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉型室速、洋地黃中毒病人均有效。對沒有洋地黃中毒的病人使用鎂製劑可能產生低血鉀，所以同時需要補鉀。 2.室心動過速的非藥物治療 （1）直流電複律 原理是使折返環內所有的細胞均被去極化後，產生了心電的同一性，折返環也就不復存在。大量實踐證明，直流電複律是終止室性心動過速十分安全有效的治療措施，在許多情況下應作為首選措施，方便且效率高。 （2）射頻消融術 目前主要用於治療特發性室速，束支折返性室速等，手術併發症少，並可以根治室速。對於併發心臟結構性病變，如擴張型心肌病，心動過速的起源點常是較彌漫性的病變，射頻消融比較困難，對於心肌梗死後的室性心動過速，射頻消融治療有一定效果。 （3）植入埋藏式心臟複律除顫器 能立即有效地終止室性心動過速的發作，而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段。 （4）外科手術 對於一些頑固性室性心動過速可行外科手術治療，如室壁瘤切除術，部分切除擴大的左心室等。

室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續滴注。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電複律。如患者已發生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等症狀，應迅速施行直流電複律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電複律因，給予藥物治療。 室性心動過速的導管消融治療 對於有可能導致死亡的器質性室性心動過速，除了安裝除顫器之外，也可以考慮導管消融。但是，這類心動過速的消融是難度最大的手術。不僅患者應該謹慎選擇，醫生也應該嚴格按照相關規程實施。而且，由於是在最關鍵的心室進行消融，患者和醫生必須都要意識到儘量保護患者心室肌肉的重要性，不應該追求所謂“完美的”治療效果，以避免過度治療對患者帶來的遠期潛在危害。 室性心動過速的ICD治療 對於有過暈厥或者眼前發黑的患者，應該儘快到心律失常專科進行檢查，必要時應該安裝除顫器，也叫ICD.不過，必須指出，某些特發性室速也會有暈厥或者黑朦，但不應該輕率地安裝除顫器，而應該考慮導管消融，這不僅花費低，關鍵是可以徹底根除

關於室性心動過速患者的治療，有器質性心臟病或有明確誘因應首先給以針對性治療；無器質性心臟病患者發生非持續性短暫室速，如無症狀或血流動力學影響，處理的原則與室性期前收縮相同。持續性室速發作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療；有器質性心臟病的非持續性室速亦應考慮治療。 (1)抗心律失常藥物： 利多卡因：是首選藥物。如果不超過劑量，通常較為安全，治療效果可靠。但停藥後往往病情復發。首次50～100毫克靜脈注射，以後400～600毫克加入5%葡萄糖液500毫升內靜脈點滴，根據病情決定用量，一般滴速為每分鐘1～3毫克，維持1～3天，如果有效可改為口服藥物維持。 普魯卡因醯胺：首次200毫克靜脈注射，以後每5～10分鐘用100毫克，總量不超過1.0克。有效後繼續口服維持量0.5克，每日3～4次。用藥過程中注意低血壓和qrs波群增寬。 乙胺碘呋酮：我們的經驗是75毫克+5%葡萄糖液20毫升靜脈推注，l0分鐘注完;如無效再用75毫克，重複注射1次;如仍無效可靜脈推注150毫克;如仍無效則轉換別的方法治療。有人建議，乙胺碘呋酮300毫克加l0%葡萄糖液60～100毫升在半小時內靜脈注完或至發作停止，尤其適用於折返所致者和急性心肌梗塞患者。 (2)電複律：上述措施無效，或有明顯血液動力學障礙者，用溴苄胺250毫克加上5%葡萄糖液20毫升靜脈注射，再用200～300瓦秒同步直流電複律。 (3)急性心肌梗塞合併室性心動過速者，首選利多卡因或直流電轉複，也可用乙胺碘呋酮靜脈注射或口服。 (4)心力衰竭所致的室性心動過速，注意有無洋地黃中毒、低鉀、酸中毒等情況，如有上述情況，及時糾正有利於室速轉複。 (5)洋地黃中毒者應禁用直流電轉複。首選為苯妥英鈉或利多卡因,苯妥英鈉首劑用250毫克稀釋於注射用水20毫升內，在約10分鐘內靜脈注完。 (6)在高度房室傳導阻滯或病竇綜合征基礎上發生的室性心動過速，宜應用異丙基腎上腺素0.5毫克溶於5%葡萄糖液內靜脈滴注，如果仍無效，可安裝臨時心臟起搏器行超速抑制，有時也可奏效。 (7)病因不明的室性心動過速，除用直流電轉複、利多卡因和普魯卡因醯胺外，還可口服奎尼丁0.2～0.3克，每6小時1次，糾正後改為0.2克，每8小時1次維持。 (8)預防復發：除了短期利多卡因靜脈點滴外，還可口服慢心律0.2克每8小時1次，心律平150毫克，每6小時1次，乙嗎噻嗪0.2克，每8小時1次。如果血壓正常，心率偏快，可適量加用倍他樂克。 (9)頻發室性心動過速，藥物治療無效，經過心內膜或心外膜面標測，確定室性異位病灶後，可試行手術切除或鐳射治療;有室壁瘤者行室壁瘤切除術，有時可收到良效。

室性心動過速是一種心律失常的心臟病，多見於各種類型的器質性心臟病。所以有冠心病、心肌梗死的患者朋友們要注意了，當出現心悸、低血壓等症狀時，可能是發生了室性心動過速，要早期去醫院治療，確認是否為室性心動過速，並採用各種有效的方法來治療。那麼可以用哪些藥物呢? 藥物治療 1.利多卡因100mg靜脈注射，如無效則按0.5mg/kg每分鐘重複注射1次，30分鐘內總量不超過300mg，有效維持量為1~4mg/min; 2.普魯卡因醯胺50~100ng靜脈注射，每5分鐘重複1次，1小時內總量可達1g，維持劑量2~5mg/min; 3.溴苄胺5mg/kg10分鐘內靜脈注射，然後以1~2mg/min; 4.乙胺碘呋酮150mg靜脈注射; 5.心律平70mg靜脈注射; 6.如心電圖示室速由R-on-ST段性室早引起可先用異搏定5~10mg靜脈注射; 7.由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療; 8.如系青壯年無明顯原因，常以活動或情緒激動為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預防室性心動過速復發和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對於器質性心臟病合併室性心動過速病人，不宜選用。 9.繼發性長QT綜合征併發的尖端扭轉性室速，在病因治療的同時提高基礎心率、靜脈注射硫酸鎂等，可終止和預防短時間內復發。先天性長QT綜合征併發的尖端扭轉性室速可選擇β受體阻滯劑治療。

室性心動過速的治療： 主要根據病因、臨床表現、器質性心臟病的嚴重程度來決定治療方案。治療策略包括一般處理(積極去除病因、誘因、改善心肌缺血、糾正水電解質紊亂、停用促心律失常藥物等)、抗心律失常藥物和非藥物治療。現有的抗心律失常藥物在隨機的臨床試驗中，只有β受體阻斷藥顯示對惡性室性心律失常或猝死的預防有益處，因此β受體阻斷藥應作為惡性室性心律失常治療的基石。 (一)非持續性單形性室速的治療 1.無器質性心臟病的非持續性室速無明顯症狀且發作不頻繁者，其治療原則同室性期前收縮。 2.有器質性心臟病的非持續性室速與患者心臟猝死(sudden death，SCD)相關，對無論是否合併心功能不全的心臟病患者，β受體阻斷藥都可有效地抑制室性期前收縮、室性心律失常，減少SCD，可選用美托洛爾12.5～50mg Bid，除β受體阻斷藥外，其他抗心律失常藥物不應作為預防室速和SCD的首選方法。β受體阻斷藥效果不佳或有應用禁忌時可考慮胺碘酮，一般予0.2g，Tid×1周，以後於0.2g/d，5d/w維持，但應密切觀察不良反應且不宜長期使用。 (二)持續性單形性室速的治療 1.穩定的持續性單形性VT，推薦靜脈用胺碘酮，血流動力學不穩定的持續性單形性VT行直流電複律;靜脈應用利多卡因作為二線治療。 2.肯定為特發性右室流出道VT、特發性左室VT對維拉帕米或普羅帕酮有效，靜脈用藥可有效終止發作，口服可預防復發，可予維拉帕米5～10mg靜注，30分鐘後可重複，行射頻消融治療可根治。 3.持續性單形性VT、藥物治療無效、不能耐受或不願長期藥物治療者亦可行射頻消融治療術治療。 4.藥物不能控制的反復發作的陣發性持續性單形性室速伴有室顫傾向者，植入ICD可改善其預後，降低死亡章。 (三)多形性室逮的治療任何情況下，反復發作的多形性VT，血流動力學不穩定時，立即電複律，必要時予以鎮靜劑。無論是否持續性室速，如果是缺血或不明原因的推薦應用β受體阻斷藥(美托洛爾5mg靜脈注射，總量15mg，繼以口服25～100mg維持);在除外複極異常如先天性或獲得性LOTS時可用胺碘酮(150mg靜脈注射)，急性冠脈綜合征患者亦可考慮使用利多卡因靜脈注射。多形性室速反復發作伴有暈厥者，可植入ICD改善其預後，降低死亡率。 (四)尖端扭轉性室速(TdP)的治療 （1)去除誘因，由藥物引起者，停用奎尼丁、胺碘酮等致心律失常藥物。低血鉀者補充氯化鉀。家族性Q—T延長綜合徵用β受體阻滯劑治療。 (2)給予10%硫酸鎂20ml加入50%葡萄糖20ml緩慢靜注，有效後用8mg/min速度滴注維持。 (3)點滴異丙腎上腺素，1mg加5%葡萄糖500ml中，滴速從1ml/min開始漸增，使心律維持在100～120次/min，改善心肌傳導，縮短QT間期，可以終止室速。或者心臟起博治療。 (4)禁用IA、IC及Ⅲ類抗心律失常藥物，因為這些藥物會延長QT間期，使尖端扭轉型室速惡化。