肺動脈高壓症狀

肺動脈高壓的病因 （一）遺傳機制 Newman等報導了迄今為止最大的FPAH家系，包括七代子女近400名成員，其中200名成員可能攜帶FPAH基因。18名成員已確診為肺動脈高壓；而在這18名患病成員中，12名曾被診斷為散發的IPAH，提示某些散發IPAH病例實際上也具備遺傳基礎。 骨形成蛋白Ⅱ型受體（BMPR2）是轉化生長因數B（TGF—β）受體超家族的一員，目前已明確BMPR2基因是FPAH的致病基因。該基因包含13個外顯子，外顯子1～3編碼細胞外結構域，外顯子4編碼跨膜結構域，外顯子5一11編碼絲氨酸激酶或蘇氨酸激酶，外顯子12編碼BMPR2位於細胞內的一大段c末端殘基，該區域是BMPR2的特有結構。迄今為止，除外顯子5、10和13外，其他外顯子都有突變發生；而在外顯子6、8和12存在基因多態性。 50%FPAH患者和25%散發IPAH患者都攜帶BMPR2突變基因。某些FPAH患者的致病基因雖未明確，但連鎖分析顯示其家系與BMPR2基因呈連鎖關係。FPAH以常染色體顯性方式遺傳，具不完全外顯性。由於其外顯率可低至10%～20%，故即使攜帶突變基因，大部分成員並不發病但仍將突變基因繼續遺傳給下一代。 BMPR2基因突變將通過多個環節對BMP/TGF一β信號傳導通路產生影響，如阻斷配體與受體結合、消除激酶活性、減少二聚體形成等。正常情況下，TCF一β信號分子家族的主要功能是抑制內皮細胞增殖和調節參與細胞週期調控和血管發生的蛋白質分子。目前，BMP/TGF—β信號傳導通路如何在肺動脈高壓的發病機制中產生具體作用尚不清楚，但研究發現肺動脈高壓患者的重構肺動脈中TGF—β有上調現象。 如前所述，BMPR2基因突變並非見於所有的FPAH家系，在散發IPAH患者中也僅占1/4，提示可能存在其他與IPAH相關的遺傳基因。 （二）膠原血管疾病 肺間質纖維化和肺動脈高壓是多種結締組織病常見的肺部併發症。肺動脈高壓既可繼發於肺泡炎或肺間質纖維化所導致的低氧，也可以是結締組織病直接累及肺動脈所致的孤立性血管病變，嚴重的肺動脈高壓有時是致死性的。 結締組織病合併肺動脈高壓最多見於系統性硬化症（SSc），其次為系統性紅斑狼瘡（SLE）及混合結締組織病（MCTD），較少見於類風濕關節炎（RA）、皮肌炎、原發性抗磷脂綜合征、原發性乾燥綜合征（pSS）。

症狀 肺動脈高壓的症狀一方面由肺動脈壓升高和右心衰竭引起，主要是由於氧輸送功能受損和心輸出量下降所引起；另一方面與引起肺動脈壓升高的基礎病因有關。 （1）勞力性呼吸困難：由於肺血管順應性下降，心輸出量不能隨運動而增加，體力活動後呼吸困難往往是肺動脈高壓的最早期症狀。 （2）乏力：因心輸出量下降，組織缺氧的結果。 （3）暈厥：腦組織供血突然減少所致，常見於運動後或突然起立時，也可因大栓子堵塞肺動脈，肺小動脈突然痙攣或心律失常引起。 （4）心絞痛或胸痛：因右心室肥厚冠狀動脈灌流減少，心肌相對供血不足。胸痛也可能因肺動脈主幹或主分支血管瘤樣擴張所致。 （5）咯血：肺動脈高壓可引起肺毛細血管起始部微血管瘤破裂而咯血。 （6）聲音嘶啞：肺動脈擴張壓迫喉返神經所致。 （7）相關病因的症狀 肺靜脈高壓引起的肺高壓如二尖瓣狹窄時，可因肺靜脈壓力增高和肺淤血導致端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難，支氣管靜脈破裂可引起咯血。結締組織病引起的肺動脈高壓可伴有Raynaud’s現象、關節疼痛、雙手腫脹等。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者表現為打鼾及夜間睡眠呼吸暫停。

肺動脈高壓的檢查 一、血液檢查： 如併發感染末梢血白細胞和中性粒細胞顯著增多，常有血紅蛋白降低等表現。 二、肺活檢： 先天性心臟病患者術中行肺活檢有助於對其預後的判斷，重度肺動脈高壓患者，不僅使手術治療的併發症和死亡率增高，而且也是決定手術遠期療效的主要因素。 三、心電圖： 肺動脈壓升高使右心室負荷過重，久之引起右心室，右心房肥厚，心電圖改變可反映肺動脈高壓程度，顯示右心室及右心房增大圖形，包括心電軸右偏，肺型P波，V1～V3大R波，T波倒置與ST段降低，當心電圖示右心室肥厚則平均肺動脈壓已超過30mmHg，但不同病因可不一致，如房間隔缺損當肺動脈壓達25mmHg即顯示右室肥大圖形，而室間隔缺損，動脈導管未閉通常要超過35mmHg，原發性肺動脈高壓超過40mmHg才能出現右室肥大圖形。 四、X線檢查： （1）心臟改變：右心房，右心室擴大，肺動脈段“圓錐部”膨突，右前斜位胸片圓錐高度≥7mm，主動脈結縮小。 （2）右下肺動脈幹擴張：正常右下肺動脈幹寬度為（12.1±1.2）mm，>15mm為異常，其擴張程度與肺動脈高壓相關，右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07。 （3）肺門陰影增寬：肺門與胸廓比正常為（34±4）%，其值增加與肺動脈壓升高相關（相關係數0.74）。

肺動脈高壓的檢查 一、血液檢查： 如併發感染末梢血白細胞和中性粒細胞顯著增多，常有血紅蛋白降低等表現。 二、肺活檢： 先天性心臟病患者術中行肺活檢有助於對其預後的判斷，重度肺動脈高壓患者，不僅使手術治療的併發症和死亡率增高，而且也是決定手術遠期療效的主要因素。 三、心電圖： 肺動脈壓升高使右心室負荷過重，久之引起右心室，右心房肥厚，心電圖改變可反映肺動脈高壓程度，顯示右心室及右心房增大圖形，包括心電軸右偏，肺型P波，V1～V3大R波，T波倒置與ST段降低，當心電圖示右心室肥厚則平均肺動脈壓已超過30mmHg，但不同病因可不一致，如房間隔缺損當肺動脈壓達25mmHg即顯示右室肥大圖形，而室間隔缺損，動脈導管未閉通常要超過35mmHg，原發性肺動脈高壓超過40mmHg才能出現右室肥大圖形。 四、X線檢查： （1）心臟改變：右心房，右心室擴大，肺動脈段“圓錐部”膨突，右前斜位胸片圓錐高度≥7mm，主動脈結縮小。 （2）右下肺動脈幹擴張：正常右下肺動脈幹寬度為（12.1±1.2）mm，>15mm為異常，其擴張程度與肺動脈高壓相關，右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07。 （3）肺門陰影增寬：肺門與胸廓比正常為（34±4）%，其值增加與肺動脈壓升高相關（相關係數0.74）。

基本治療 1.病因治療 在明確肺高壓的基礎病因和促發因素後，肺高壓的首要治療是針對基礎疾病和相關疾病，這對治療的成功至關重要。由於低氧性肺高壓的始動因素是缺氧，因此對此類患者的病因治療就是吸氧。迄今為止，能夠改善COPD患者長期預後的措施之一就是氧療。一旦COPD患者合併呼吸衰竭即可開始長程家庭氧療（LTOT），吸氧時間至少每天15—18小時。研究表明，LTOT能夠明顯改善COPD患者的生活品質，並顯著降低病死率。對引起夜間低氧的重要疾病如阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），應給予持續正壓通氣（CPAP）以改善夜間低氧狀況。 2.氧療 肺動脈高壓患者（先天性心臟病相關肺動脈高壓者除外）吸氧治療的指征是：血氧飽和度低於90%，先天性心內分流畸形相關肺動脈高壓則無此限制。 3.對心衰患者可給予利尿劑、洋地黃類藥物，必要時可應用多巴胺等正性肌力藥物靜滴。當肺動脈高壓患者合併右心功能不全時，應給予利尿劑。但應注意長期應用利尿劑的副作用，如電解質紊亂、低血壓等。右心功能不全但利尿劑療效不佳，或合併房性心律失常時，可考慮應用洋地黃。由於低氧增加了洋地黃中毒的風險，應注意監測洋地黃血藥濃度。 4.為了對抗原位血栓形成，應口服華法林，一般使TNR控制在l.5～2.0即可。 （二）肺血管擴張藥 目前臨床上應用的血管擴張藥有鈣通道阻滯藥、前列環素及其結構類似物、內皮素受體拮抗藥及磷酸二酯酶抑制劑等。 1.鈣通道阻滯藥（CCB） 急性血管擴張藥物試驗結果陽性，對長期CCB治療能持續保持反應的患者應給予CCB。常用藥物有硝苯地平和地爾硫卓。治療宜從較小劑量開始，數周內增至最大耐受量，然後維持應用。應用1年還應再次進行急性血管擴張藥物試驗重新評價患者是否持續敏感，只有長期敏感者才能繼續應用。PAH患者的最大耐受量通常較大，如硝苯地平120—240mg/d，地爾硫卓240～720mg/d。限制劑量增加的因素主要是低血壓和下肢水腫。同時使用地高辛和（或）利尿劑能夠減少部分患者CCB的副反應。對正在服用且療效不佳的患者應逐漸減量而停用，經急性血管擴張藥物試驗評價後再決定是否應用。