缺血缺氧性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病的症狀 根據病情不同分輕，中，重三度： （一）輕度：過度覺醒狀態，易激惹，興奮和高度激動性（抖動，震顫），肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩，無驚厥，症狀多在3天內逐漸消失，預後良好。 （二）中度：抑制狀態，嗜睡或淺昏迷，肌張力低下，50%病例有驚厥發作，呼吸暫停和擁抱，吸吮反射減弱，足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴重，提示病變累及矢狀竇旁區，早產兒如表現為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變為腦室周圍白質軟化，如症狀持續7～10天以上，可能有後遺症。 （三）重度：患兒處於昏迷狀態，肌張力極度低下，鬆軟，擁抱反射，腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規則或暫停，甚至出現呼吸衰竭，重度患兒病死率高，存活者常留後遺症。 多為足月適於胎齡兒，具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史（Apgar評分1分鐘<><> 意識障礙是本症的重要表現，生後即出現異常神經症狀並持續24小時以上，輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退，昏迷或木僵。 腦水腫徵候是圍產兒HIE的特徵，前囟飽滿，骨縫分離，頭圍增大。 驚厥：多見於中，重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型，發作次數不等，多在生後24小時發作，24小時以內發作者後遺症發病率明顯增加。 肌張力增加，減弱或鬆軟，可出現癲癇。 原始反射異常：如擁抱反射過分活躍，減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。 重症病例出現中樞性呼吸衰竭，有呼吸節律不齊，呼吸暫停，以及眼球震顫，瞳孔改變等腦幹損傷表現。 HIE的臨床症狀以意識狀態，肌張力變化和驚厥最重要，是區別腦病嚴重程度和後遺症的主要指標。

新生兒缺氧缺血性腦病的檢查 一、實驗室檢查 1.生化指標測定：神經烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白（S-100）和腦型肌酸磷酸激酶（CK-BB）存在於神經組織的不同部位，HIE後6～72h它們在血液和腦脊液中的升高和腦損害程度呈正相關，能敏感地作為HIE早期診斷和評估預後的標誌物。 2.其他：根據病情選擇動脈血氣分析、血糖、電解質、尿素氮、血小板、凝血酶原時間、凝血時間、纖維蛋白原等檢測。 二、輔助檢查 1.胸部X線檢查：常有吸入性肺炎。 2.頭顱CT檢查： （1）輕度：散在、局灶性低密度影分佈於2個腦葉。 （2）中度：低密度影超過2個腦葉、白質灰質對比模糊。 （3）重度：彌漫性低密度影，灰質白質界限消失，但基底節及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內出血。正常新生兒尤其是早產兒腦水分多，髓鞘發育不成熟，可存在廣泛的低密度，因此低密度的診斷CT值應在18以下。在HIE急性期，腦水腫比較明顯，可能會掩蓋腦細胞損傷，並且病情還在變化之中，所以早期影像學檢查不能反映預後，需在2～4周後複查。 3.顱腦超聲檢查： （1）普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。 （2）腦室周圍高回聲區，多見於側腦室外角的後方，提示可能有腦室周圍白質軟化。 （3）散在高回聲區，由廣泛散佈的腦實質缺血所致。 （4）局限性高回聲區，表明某一主要腦血管分佈的區域有缺血性損害。 4.磁共振成像（MRI）：MRI不僅能檢出急性期HIE的存在、分佈和嚴重性，而且能幫助判斷預後，還能發現髓鞘形成是否延遲或異常，以判斷神經發育情況。 5.腦功能檢查： （1）腦電圖（EEG）檢查：表現為節律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發或持續彌漫性慢活動；出現&ldquo；爆發抑制&rdquo；、&ldquo；低電壓&rdquo；甚至&ldquo；電靜息&rdquo；，則為重度HIE。腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行。腦電圖正常或單灶者，預後好；持續異常（等電位、低電位、快波、暴發抑制波形等）腦電圖，尤其是週期性、多灶性或彌漫性改變者，是神經系統後遺症的信號。 （2）腦幹聽覺誘發電位（BAEP）：：表現為出波延遲、潛伏期延長、波幅變平及波脫失。動態觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續偏低提示神經系統損害。 （3）多普勒超聲腦血流速度（CBV）測定：有助於瞭解腦灌注情況，高CBV提示存在腦血管麻痹和缺乏自主調節，低CBV提示存在廣泛的腦壞死、低灌注、甚至無灌流。 6.腦代謝監測： （1）磁共振頻譜（MRS）：MRS是一種無創傷性檢測體內化學成分（如腦組織的ATP、磷酸肌酸、乳酸等）的方法，能在活體上測得腦組織的代謝情況，比MRI能更早期敏感地反映缺氧缺血腦損傷程度。 （2）近紅外光譜測定技術（NIRS）：NIRS是近年來國外新興的光學診斷技術，可直接測出腦組織中氧合血紅蛋白及還原血紅蛋白的變化，實際瞭解腦內氧合情況，間接反映腦血流動力學狀況及細胞內生物氧化過程。

新生兒缺氧缺血性腦病的診斷 注意與宮內感染、中樞神經畸形、顱內出血等疾病鑒別。 1.新生兒顱內出血：CT檢查可證實為顱內出血，可明確顯示出血的類型、位置、形態、大小範圍、出血量和對周圍腦組織的壓迫情況；而HIE病理變化包括腦水腫、腦組織壞死和顱內出血。這些病理改變可由臨床表現及CT掃描證實。 2.頭顱的先天畸形和病毒感染：若缺氧缺血發生在出生前幾周或幾個月時，患兒在出生時可無窒息，也無神經系統症狀，但在數天或數周後出現亞急性或慢性腦病的表現，臨床上較難與先天性腦畸形或宮內病毒感染相區別。CT檢查可反映頭顱的先天畸形。病原學和血清特異抗體檢查有利於病毒感染性疾病的鑒別。

新生兒缺氧缺血性腦病的治療 一、西醫 治療的目的在於盡可能改善已經受損害神經元的代謝功能；維持體內環境的穩定；同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。 1、一般治療： ①糾正低氧血症和高碳酸血症，必要時使用人工呼吸器。 ②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。 ③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。 ④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋後緩慢靜滴。 ⑤血鈣低於1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。 ⑥適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內。 2、控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。最好能監測血藥濃度，驚厥停止後一周停用。如驚厥頻繁發作可加用安定或水化氯醛。 3、控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時後重複應用。連用2-3次後若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內使顱壓明顯下降。 4、中樞神經系統興奮藥等：可用細胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至症狀明顯好轉；也可使用胞二磷膽鹼100-125mg/日，稀釋後靜點，生後第2日開始每日一次靜滴；腦活素5ml以生理鹽水稀釋後靜滴，均可改善腦組織代謝。 治療必須持續至症狀完全消失。中度HIE應治療10-14日，重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應在生後24小時內即開始治療。儘量避免生後各種病理因素加重腦損傷。 預後：導致不良預後的一些因素有：①重度HIE；②出現腦幹症狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發作藥物不能控制者。治療一周後症狀仍未消失者。④治療二周後腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周後出現囊腔空洞者。 二、中醫 1.克比奇羚羊角膠囊 主要成分：羚羊角。 功用與藥理：平肝熄風，清肝明目，散血解毒。藥效學研究表明，本品對中樞神經興奮藥咖啡因引起的驚厥有對抗作用，能降低驚厥率，增高恢復率，具有明顯鎮靜抗驚厥作用；且能選擇性降低體溫中樞的病態興奮性，具有清熱解毒作用。此外，還有抗痙攣，降血壓等作用。 用量與用法：每粒0.3g，每次1粒，每日1次或遵醫囑，口服。 2.琥珀抱龍丸 主要成分：山藥、膽南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。 功用與藥理：鎮靜安神，清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用，可明顯降低士的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸對電驚厥等都有明顯抑制作用，並能明顯減少小白鼠自發活動；朱砂能降低中樞神經系統的興奮性。此外，甘草還有解熱抗炎作用。 用量與用法：嬰兒每次0.6g，每日2次，開水化服。 3.全蠍散 主要成分：全蠍、朱砂、天南星、天麻、黃連等。 功用與藥理：熄風鎮驚，導滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蠍等有抗驚厥或鎮靜作用，天麻能使小鼠自發活動明顯減少，且有明顯對抗戊四氮陣發性驚厥作用。此外，黃連、大黃等還有較強的抗菌及抗病毒作用。 用量與用法：本品為散劑，每次0.3g，白開水送下。中病即止。

新生兒缺氧缺血性腦病的病因 引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多： 1.缺氧： （1）圍生期窒息：包括產前，產時和產後窒息，宮內缺氧，胎盤功能異常，臍帶脫垂，受壓及繞頸；異常分娩如急產，滯產，胎位異常；胎兒發育異常如早產，過期產及宮內發育遲緩。 （2）呼吸暫停：反復呼吸暫停可導致缺氧缺血性腦損傷。 （3）嚴重肺部感染：新生兒有嚴重呼吸系統疾病，如嚴重肺部感染也可致此病。 2.缺血： （1）嚴重循環系統疾病：心搏驟停和心動過緩，嚴重先天性心臟病，重度心力衰竭等。 （2）大量失血：大量失血或休克。 （3）嚴重顱內疾病：如顱內出血或腦水腫等。 在HIE病因中新生兒窒息是導致本病的主要原因，產前和產時窒息各占50%和40%，其他原因約占10%。