強直性脊柱炎的診斷和治療

強直性脊柱炎詳細解析： 尚未明確，強直性脊柱炎由Ball在1977年首先描述，AS的病因目前仍不清楚。可能與遺傳、感染、免疫、環境因素等有關。一般認為和HLA—B27有直接關係，但B位點上某些等位基因可能也起作用。環境因素一般認為與某些細菌或其他微生物感染有關，近年的研究認為某些克雷伯菌株可能有觸發本病的作用。以下將就近年來的一些研究成果和假說做簡要分述。 1.遺傳因素 在AS的發病中遺傳因素具有十分重要的作用。AS與HLA-B27相關性最強。據流行病學調查，AS患者HLA-B27陽性率高達90%，而普通人群HLA-B27陽性率僅為4%～9%；HLA-B27陽性者AS發病率為10%～20%，而普通人群發病率為1%～2%，相差約100倍。國外報導AS一級親屬子女患AS的相對風險比正常人群高20～40倍，國內報導高120倍。故HLA-B27在AS的發病中是一個重要因素。 現已證明，HLA-B27的抗原決定簇和致關節炎因數如克雷伯菌、志賀桿菌和耶爾森菌能發生交叉反應。反應低下者似乎多表現為AS反應增強者則發展為反應性關節炎或Reiter綜合征。HLA-B27陽性與AS並非絕對相關，因HLA-B27陰性者也可發生As，而脊杜關節病患輯檢測HLA-B27可為陰性。這提示除遺傳因數HLA-B27外，還有其他因素參與AS的發病。 2.感染因素 近年來研究提示AS的發病可能與細菌或病毒感染有關。1978年，Ebringer等發現AS患者大便中肺炎克雷白菌檢出率為79%，而住其他對照組小足30%，且細菌的檢出率與AS的病情活動呈正相關。分子生物學研究結果表明，HLAB27分子與肺炎克雷白菌固氯酶還原酶分子有6個連續的氨基酸序列完全相同。實驗表明，腸道肺炎克雷伯菌感染與AS發病密切相關，推測肺炎克需伯菌可能通過分了模擬機理誘發了針對HLA-B27和HLA-B27相關結構的自身免疫反應，並由此導致發生AS和RS。

症狀 1、臨床概況25年前發現的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關節病之間的關係，拓寬了我們對這類疾病總的認識。這類疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少關節炎起病，部分病例可發展成骶髂關節炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關節外表現。肌腱起始端炎症，發生在足（蹠底筋膜炎和（或）跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足後跟疼痛）、脛骨結節和其他部位，而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病、銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現水腫和受到浸潤。強直性脊柱炎的顯著特點是，其中軸肌端炎和滑膜炎的高發生率，且最終導致骶髂關節和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。 雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關節受累，臨床上真正出現脊柱完全融合者並不多見。骶髂關節炎引起的炎性腰痛，呈隱匿性、很難定位，並感到臀部深處疼痛。起病初，疼痛往往是單側和間歇性的，幾個月後逐漸變成雙側和持續性，並且下腰椎部位也出現疼痛。典型的症狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時症狀加重（“晨僵”），而軀體活動或熱水浴可改善症狀。肌腱端炎，是脊柱關節病的主要特徵，炎症起源於受累關節的韌帶或關節囊附著於骨的部位、關節韌帶附近以及滑膜、軟骨和軟骨下骨。脊柱關節病的滑膜炎常常與臨床上未發現的肌腱端炎有關，至少在某些關節，這種滑膜炎只是一種繼發炎症。 由於胸肋骨連接部位、棘突、髂骨脊、坐骨結節和跟骨部位的肌腱端炎，引起的關節外或關節附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點。只有極個別病人沒有或只有很輕微的腰背部症狀，而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發僵、肌肉疼痛和肌腱觸痛。寒冷或潮濕可使症狀加重，而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征。疾病早期，有些病人還會出現厭食、疲乏或低熱等輕微的全身症狀，尤其是幼年起病的患者更容易出現這些症狀常見。肋軟骨和肋椎，肋椎骨橫突關節部位的肌腱端炎可引起胸痛，由於這種胸痛，隨咳嗽或打噴嚏加重，易被誤診為是胸膜炎所致。

檢查 血常規及血沉血常規可大致正常，部分病人可有正細胞低色素性貧血和白細胞增多。多數病人在早期或活動期血沉增速，後期則血沉正常。血沉增速有助於對臨床和X線表現可疑的病人進行診斷。尿常規當腎臟發生澱粉樣變病時，可出現蛋白尿。 1、血液生化檢查：白細胞計數正常或升高，淋巴細胞比例稍加，少數病人有輕度貧血（正細胞低色素性），血沉可增快，但與疾病活動性相關性不大，而C反應蛋白則較有意義。血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清補體C3和C4常增加。約50%病人鹼性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風濕因數陰性。雖然90%～95%以上AS病人LHA-B27陽性，但一般不依靠LHA-B27來診斷AS，LHA-B27不作常規檢查。診斷主要依靠臨床表現和放射線證據。 2、免疫學檢查：類風濕因數陽性率不高。血清IgA可有輕-中度升高，並與AS病情活動有關，伴有外周關節受累者可有IgG、IgM升高，有人報導AS患者可有血清補體C3、C4升高，抗肽聚糖抗體、抗果蠅93000抗體、抗肺炎克雷伯桿菌固氮酶還原酶抗體等抗體水準增高，抗組蛋白3亞單位抗體與患者虹膜炎密切相關。HLA分型檢查90%左右的病人HLA-B27陽性。 3、微生物學檢查：AS患者大便肺炎克雷伯桿菌的檢出率高於正常人。 4、HLA-B27檢測：HLA-B27檢測對強直性脊柱炎的診斷有一定的幫助，但絕大部分的患者只有通過病史、體征和X線檢查才能作出診斷。儘管該試驗對某些種族來說對診斷有很高的敏感性，但對有腰痛的強直性脊柱炎的患者來說，它並不作為常規檢查，也不作為診斷和排除診斷的篩選試驗，其臨床用途很大程度上取決於檢測的背景。

強直性脊柱炎的X線檢查 （1）骶髂關節改變：這是診斷本病的主要依據。可以這樣說，一張正常的骶髂關節X線片幾乎可以排除本病的診斷。早期骶髂關節的X線片改變比腰椎更具有特點，更容易識別。一般地說，骶髂關節可有三期改變： ①早期：關節邊緣模糊，並稍緻密，關節間隙加寬。 ②中期：關節間隙狹窄，關節邊緣骨質腐蝕與緻密增生交錯，呈鋸齒狀。 ③晚期：關節間隙消失，有骨小梁通過，呈骨性融合。 但目前仍有學者沿用1966年紐約放射學標準，將強直性脊柱炎的骶髂關節炎分為五級：0級為正常；Ⅰ級為可疑；Ⅱ級為輕度異常；Ⅲ級為明顯異常；Ⅳ級為嚴重異常，關節完全強直。 （2）脊柱改變：病變發展到中、晚期可見到： ①韌帶骨贅（即椎間盤纖維環骨化）形成，甚至呈竹節狀脊柱融合。 ②方形椎。 ③普遍骨質疏鬆。 ④關節突關節的腐蝕、狹窄、骨性強直。 ⑤椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環的骨化最常見（晚期呈竹節樣脊柱）。 ⑥脊柱畸形，包括：腰椎和頸椎前凸消失或後凸；胸椎生理性後凸加大，駝背畸形多發生在腰段和下胸段。 ⑦椎間盤、椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位。

強直性脊柱炎診斷： 本病主要依靠臨床表現來診斷，如症狀、體征、家族史及骶髂關節的x線表現。所有強直性脊柱炎均存在骶髂關節炎，且骶髂關節為本病最常受累部位，故臨床凡疑似強直性脊柱炎者，均需攝骨盆X線正位像。骶髂關節CT或MRI檢查敏感性高，可早期發現骶髂關節病變。CT能較滿意地顯示骶髂關節間隙及關節面骨質，發現X線平片不能顯示的輕微關節面骨侵蝕及軟骨下囊性變等。 診斷標準 典型患者根據其症狀，結合X線典型的骶髂關節炎/竹節樣變可作出診斷。然而，對於輕度（Ⅱ級），有時甚至是中度（Ⅲ級）X線骶髂關節炎，診斷常有困難。 1984年修訂的紐約AS的診斷標準見下。該標準尚缺乏對早期患者診斷的敏感性。如果患者表現符合歐洲脊柱關節病研究組（ESSG）制定的脊柱關節病分類標準，應進行隨訪，以免延誤診斷和治療。