血漿內皮素
(一)發病原因 引起腦出血的病因很多最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤血液病腦外傷抗凝或溶血栓治療澱粉樣血管病等引起的腦出血根據病因分類如下 1.根據血管病理 常見有微動脈瘤或者微血管瘤腦動靜脈畸形(AVM)澱粉樣腦血管病囊性血管瘤顱內靜脈血栓形成腦膜動靜脈畸形特異性動脈炎真菌性動脈炎煙霧病和動脈解剖變異等 2.根據血流動力學 有高血壓和偏頭痛血液因素有抗凝抗血小板或溶栓治療嗜血桿菌感染白血病血栓性血小板減少症等 3.其他 顱內腫瘤酒精中毒及交感神經興奮藥物等 4.原因不明 如特發性腦出血 此外有些因素與腦血管病的發生有一定的關係可能是導致腦血管病的誘因：①血壓波動：如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物或生氣著急等引起血壓增高以收縮壓升高尤為重要②脾氣急躁或情緒緊張：常見於生氣與人爭吵後③不良嗜好：如吸煙酗酒食鹽過多體重過重④過分疲勞：如體力和腦力勞動過度排便用力運動 (二)發病機制 1.腦出血的發生機制 在發生機制上實際上每一例腦出血並不是單一因素引起而可能是幾種綜合因素所致高血壓形成腦出血的機制有許多說法比較公認的是微動脈瘤學說一般認為單純的血壓升高不足以引起腦出血腦出血常在合併腦血管病變的基礎上發生 (1)微動脈瘤破裂：因腦內小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響使血管壁薄弱部位形成動脈瘤其直徑一般500μm高血壓患者的腦內穿通動脈上形成許多微動脈瘤多分佈在基底核的紋狀動脈腦橋大腦白質和小腦中直徑在100～300μm的動脈上這種動脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀當血壓突然升高時這種囊性血管容易破裂造成腦出血 (2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長期高血壓對腦實質內直徑100～300μm小穿通動脈管壁內膜起到損害作用血漿內的脂質經損害的內膜進入內膜下使管壁增厚和血漿細胞浸潤形成脂肪玻璃樣變最後導致管壁壞死當血壓或血流急劇變化時容易破裂出血 (3)腦動脈粥樣硬化：多數高血壓患者的動脈內膜同時存在多樣病變包括局部脂肪和複合糖類積聚出血或血栓形成纖維組織增長和鈣沉著腦動脈粥樣硬化患者易發生腦梗死在大塊腦缺血軟化區內的動脈易破裂出血形成出血性壞死病灶 (4)腦動脈的外膜和中層在結構上薄弱：大腦中動脈與其所發生的深穿支-豆紋動脈呈直角這種解剖結構在用力激動等因素使血壓驟然升高的情況下該血管容易破裂出血 2.腦出血的病理生理機制 (1)主要病理生理變化：血管破裂形成血腫其周圍組織在血腫形成30min後出現海綿樣變性;6h後鄰近的腦實質內隨時間變化由近及遠有壞死層出血層海綿樣變性及水腫等 血腫周圍腦組織的這些變化除了機械壓迫外主要是血漿血球成分如血紅蛋白及其他血管活性物質等起著重要作用 出血後顱內容積增大破壞了顱內環境的穩定所致的腦水腫導致顱內壓進一步增高同時也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統功能 腦出血除血腫本身的占位性損害外還有周圍腦組織血液迴圈障礙代謝紊亂(如酸中毒)血管運動麻痹血-腦脊液屏障受損及血液分解產物釋放多種生物活性物質對腦組織的損害 ①大分子物質：血漿中的白蛋白細胞膜性成分裂解及細胞內釋放的大分子物質可參與腦水腫形成 ②血腫中的血管活性物質：血腫中的血管活性物質可向腦組織彌散引起血管痙攣血管擴張或血管通透性改變 ③血腫外的一些血管活性物質：如組胺5-羥色胺激肽緩激肽花生四烯酸及其代謝產物增多可加重腦組織損害 ④自由基：紅細胞外滲破壞血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素可誘導產生大量的自由基加重腦損害 ⑤活性酶類釋放：神經細胞內含大量溶酶體各種水解酶釋放至胞漿中使神經細胞進一步損傷或壞死 ⑥內皮素釋放：由血管內皮細胞損傷產生的內皮素可導致細胞內鈣離子超載致使血管收縮加重腦缺血 ⑦興奮性神經毒性氨基酸：損傷區興奮性氨基酸增加可促使神經細胞壞死 ⑧各種免疫反應的參與：各種趨化因數促使中性白細胞向病灶轉移並產生活性物質酶類及自由基等對局部腦組織造成直接而嚴重的損傷 (2)腦水腫形成：水腫在出血灶周圍最嚴重同側大腦皮質對側皮質和基底核區也有水腫血腫周圍腦水腫既有血管源性也有細胞毒性遠離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴散的結果實驗顯示：自體血注入小鼠尾狀核研究發現同側基底核區水腫在24h內進行性加重達高峰以後保持恒定直到第5天開始消退 (3)腦出血對凝血抗凝纖溶狀態的影響： 一般認為急性期腦組織損傷後釋放組織凝血活酶使血中凝血活性升高抗凝血酶消耗性降低纖溶活性代償性升高對凝血過程的研究發現出血後頭24h內凝血塊形成過程中凝血酶的釋放會引起鄰近腦水腫血-腦脊液屏障破壞和細胞毒作用 另外紅細胞溶解在最初出血後3天左右達高峰是腦水腫形成的另一個機制這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產物有關最近研究表明自由基興奮性氨基酸和膜對鈣的通透性是缺血性腦損傷的重要因素氧自由基可能來源於花生四烯酸釋放兒茶酚胺代謝白細胞活化一氧化氮合成和其他病理生理過程三價鐵釋放促使過氧化物和過氧化氫轉化成毒性更大的羥自由基這是缺血性腦水腫的一種更重要的遞質血液和腦實質能產生超氧負離子這大概與血液分解產物包括三價鐵有關 綜上所述儘管腦出血的病理生理機制十分複雜瞭解並掌握腦出血時腦損害的病理過程將有助於藥物治療及促進血腫的吸收和神經功能的恢復同時對腦出血的病理生理機制的認識有待進一步深入 3.腦出血的主要病理改變 (1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血發生在基底核區;腦葉腦幹及小腦齒狀核各占約10% 腦深穿支動脈常可見小粟粒狀動脈瘤高血壓性腦出血好發部位包括大腦中動脈深穿支豆紋動脈(42%)基底動脈腦橋支(16%)大腦後動脈丘腦支(15%)供應小腦齒狀核及深部白質的小腦上動脈支(12%)頂枕葉及顳葉白質分支(10%)等殼核出血常侵犯內囊和破入側腦室血液充滿腦室系統和蛛網膜下隙;丘腦出血常破入第三腦室或側腦室向外損傷內囊;腦橋或小腦出血直接破入蛛網膜下隙或第四腦室非高血壓性腦出血多位於皮質下常見於腦澱粉樣血管病動靜脈畸形Moyamoya病等所致 (2)病理檢查所見：出血側半球腫脹充血血液流入蛛網膜下隙或破入腦室;出血灶形成不規則空腔中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊周圍是壞死腦組織淤點狀出血性軟化帶和明顯的炎細胞浸潤血腫周圍腦組織受壓水腫明顯較大血腫可引起腦組織和腦室移位元變形和腦疝形成幕上半球出血血腫向下擠壓丘腦下部和腦幹使之移位變形和繼發出血常出現小腦幕疝;丘腦下部和幕上腦乾等中線結構下移形成中心疝;如顱內壓極高或幕下腦幹和小腦大量出血可發生枕大孔疝;腦疝是腦出血最常見的直接致死原因 急性期後血塊溶解吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織膠質增生小出血灶形成膠質瘢痕大出血灶形成卒中囊
腦溢血,又稱腦出血,它起病急驟,病情兇險,是急性腦血管病中最嚴重的一種,為目前中老年人致死性疾病之—.中老年人是腦出血發生的主要人群,以40—70歲為最主要的發病年齡,腦出血的原因主要與腦血管的病變,硬化有關.血管的病變與高血脂,糖尿病,高血壓,血管的老化,吸煙等密切相關.通常所說的腦溢血是指自發性原發性腦出血.患者往往由於情緒激動,費勁用力時突然發病,表現為失語,偏癱,重者意識不清,半數以上患者伴有頭痛,嘔吐.腦溢血,系指非外傷性腦實質內的出血.絕大多數是高血壓病伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致,稱為高血壓性腦出血.在腦出血中,原發性橋腦出血約占2%～10%,主要是由基底動脈的分支旁正中動脈破裂所致.常見病因是高血壓和動脈硬化.少數病人可因橋腦內血管畸形,血液病或腫瘤引起.中老年人多見,多因情緒激動和用力而誘發.