黃斑變性

黃斑變性分為年齡相關性黃斑變性和少年黃斑變性兩種：一、年齡相關性黃斑變性，也稱老年黃斑變性（AMD）本病大多發生於45歲以上，其患病率隨年齡的增長而增高，是當前中老年人致盲的重要疾病。至今為止，在現代醫學中仍未找到一種能阻止本病病程進展的確切有效的藥物療法。黃斑變性的病理機制主要為黃斑區結構的衰老性改變。表現為視網膜色素上皮細胞對視細胞外界盤膜吞噬消化功能下降，使未被消化的盤膜殘餘小體瀦留於基底部細胞原槳中，並向細胞外排出,形成玻璃膜疣,因此繼發病理改變後，導致黃斑變性發生，總之主要與黃斑區長期慢性光損傷，脈絡膜血管硬化，視網膜色素上皮細胞老化有關。本病根據臨床表現不同分為萎縮型和滲出型兩種：1、萎縮型—又稱幹性或非滲出性主要為脈絡膜毛細血管萎縮，玻璃膜增厚和視網膜色素上皮萎縮引起的黃斑區萎縮變性。2、滲出型—又稱濕性或盤狀黃斑變性主要為玻璃膜的破壞，脈絡膜血管侵入視網膜下構成脈絡膜新生血管，發生黃斑區視網膜色素上皮下或神經上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機化瘢痕，據臨床觀察萎縮型也可轉變為滲出型。診斷要點：（1）發病年齡在45歲以上，年齡越大，發病率越高，雙眼先後發病，為老年人視力障礙的主要眼病之一。（2）中心視力緩慢下降，可有視物變形，眼前有注視性暗影，最終中心視力喪失。周邊視力存在。（3）眼底檢查：①幹性型：早期可見黃斑區色素紊亂，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。發病晚期，黃斑部可有金屬樣反光，視網膜色素上皮萎縮呈地圖狀，可見囊樣變性。②濕性型：多有融合的邊界不清的玻璃疣，黃斑有暗黑色圖形，或不規則的病灶，隆起範圍可在1-3個PD，大量視網膜下出血，可進入玻璃體內，形成玻璃體出血晚期病變區呈灰白色瘢痕。（4）眼底螢光血管造影，呈現透見螢光時，表現視網膜色素上皮萎縮，色素沉著處可有遮蔽螢光，早期有花邊狀或網狀新生血管，後期有螢光素滲漏（濕性型）。二、少年黃斑變性（Stargarde）也稱先天性黃斑變性。大多數在8-14歲開始發病，為常染色體隱性遺傳性眼病。發病原因與視網膜色素上皮細胞內脂質沉著有關，由於這類細胞的變性，致黃斑脈絡膜和視網膜萎縮。診斷要點及臨床表現：（1）病變早期，眼底完全正常，但中心視力已有明顯下降，易被誤診為弱視或癔病。病變進展緩慢，但為對稱性進行性，往往在30歲左右呈現典型改變，中心視力下降至0.1或更低。（2）眼底檢查：在病人述中心視力下降時，往往黃斑病變不顯著，兩者不成比例；隨後黃斑中心凹反光消失，出現不均勻的色素點，呈灰色反光，最終黃斑變性，為脫離色素圓形區，有金箔樣反光。脈絡膜變白，血管變細，視訊光碟色淡等。（3）在出現眼底改變之前，螢光血管造影可顯示黃斑區高螢光。（4）視電生理，EOG輕度降低，ERG顯示視錐功能逐漸喪失。中醫對黃斑變性的認識及病因病機黃斑變性在中醫學裡屬“視瞻昏渺”、“暴盲”範疇，過去由於條件與診斷技術的限制，對本病未能深入探討。近年來，許多眼科學者在這方面進行了大量臨床研究工作，對本病的中醫病因病機及各病變時期的辨證規律已有了較完整的認識。黃斑變性的病因病機黃斑病變當影響色素上皮及神經上皮引起脫離時，可使視力減退或視物變形可歸屬“視瞻昏渺”，當少量出血進入玻璃體引起混濁時，則又可屬“雲霧移晴”。但如果大量積血進入玻璃體而引起視力驟降者，則可歸入“暴盲”之中。本病主要因年老體弱，髒氣虛衰或先天稟負不足，脾腎兩虛以及肝鬱火旺，痰濕化熱為發病的主要因素。脾主氣主運化，脾氣虛則運化不能，氣血津液化生不足，腎氣虛則鼓動無力。主水及藏精的功能失職導致水液或痰濕瀦留。本病早期所表現的玻璃膜疣之病理產物多由此而生。痰濕郁久易化火灼傷血絡，又因肝主藏血，肝鬱血氣不足，不能榮目，肝氣不調鬱久生熱，化火傷絡，此外脾虛不能統血，亦可致血不循常道而溢於絡外，血瘀絡外而成瘀，痰瘀互結加重病情，致本病中後期出現痰濕、肝鬱、血瘀，錯綜複雜的臨床表現使眼底反復性出現滲出，出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表現，所以治療難度很大。黃斑變性的治療至今，無論是老年黃斑變性或少年黃斑變性，目前在現代醫學中，尚無確定的藥物治療，也未找到阻止本病病程進展的好方法，治療上目前為止，仍然是十分困難的。近年來，中醫眼科學者運用中醫藥治療，對本病進行了深入的臨床研究，取得了不少的經驗。我院眼科在對本病運用中醫藥進行治療的多年臨床實踐中，有了很大的裨益，積累了豐富的經驗，取得了良好的治療效果。中藥有抗衰老及改善迴圈的作用，活血化瘀，滲濕利水，消除眼底滲出與水腫的作用尤為特長。對萎縮型療效尤好，對阻止滲出型瘢痕形成以及瘢痕的修復，防止另眼病情發展起一定作用。總的治療目的是控制延緩病情發展，消散眼底瘀滯，改善或提高視力。黃斑變性病程較長，雖然在各不同階段其治療用藥各差異，但都以全身宏觀辨證和眼底局部辨證進行用藥，老年黃斑變性在玻璃膜疣期病變進展緩慢病程亦長，當以病因病機進行辨證用藥，一旦進入滲出性病變，引起眼底大量出血則應按照急則治其標之原則進行搶救，晚期患者注意加強治本減少復發，爭取挽回部分視力。黃斑變性的治療，我們在治療時主要強調以下三點：一、預防為主，早期治療老年黃斑變性，黃斑區玻璃疣是在本病病程的最早期階段，病變最輕，但它潛伏的危險性很大，此時最不可麻痹大意。少年黃斑變性的患者，早期中心視力有所下降，但眼底改變不明顯，此時應及時發現早期用藥，堅持治療。在任何疾病的過程中，病程最早期，病變最輕階段，都是最好的治療時機，有更多的機會阻止病程進展。二、急重病例，標本共治，以緩病情。當黃斑區出現血性色素上皮脫離，神經上皮脫離以及積血進入玻璃體，是病程急劇進展，視功能嚴重受損的徵象，這種病例常反復發作，直至視力嚴重損傷或完全喪失。對於這種嚴重病例，必須全力積極治療，我們會根據病情的不同階段，運用不同的治療方法，分別採取塞流止血，益氣通絡，清熱涼血，活血化瘀，有漿液性滲出者，則健脾化痰，祛濕理氣。晚期出血吸收緩慢，化瘀行氣，軟堅散結，對於大量的瘢痕形成，兼以滋補肝腎，軟堅散結，對於早期視力下降輕者，黃斑色素紊亂改變為主，調補肝腎，益氣養血通絡。三、中醫藥治療黃斑變性具有很大優勢黃斑變性的治療，目前現代醫學沒有特效的治療方法，臨床也常根據病程的階段，使用抗氧化劑，維生素類，止血劑，以及視神經營養藥或細胞啟動製劑。對脈絡膜有新生血管的及早施行光凝術，以免病情惡化。此時，光凝可以封閉已經存在的新生血管，不能阻止新的新生血管的形成，所以以上的治療大多為對症治療。由於中藥的獨特的藥理作用，對於慢性反復性的疾病，療效很好，對於保護視細胞，穩定和提高視力，對阻止病情的復發，瘢痕的修復，防止另眼病情發展。尤其對陳舊性出血及滲出的吸收，尤為專長。能夠整體調整人的機能，並且毒副作用極小，所以在治療的過程中，爭取更多的機會運用中藥以達到標本兼治的效果。本病的治療，目前尚無特效療法，可採用輔助療法： 口服葡萄糖酸鋅每次50mg 抗氧化劑：口服維生素C和維生素E， 鐳射治療：用鐳射所產生的熱能，摧毀黃斑區的異常新生血管。鐳射光凝僅是為了封閉已經存在的新生血管，並不能阻止新的新生血管的形成，是一種對症治療。同時，鐳射稍一過量，本身可以使脈絡膜新生血管增生，且對附近的正常組織也產生損壞，視功能將受到大的影響，必須警惕。 經瞳溫熱療法（TTT）：此法是採用810nm波長的近紅外鐳射，在視網膜上的輻射率為7.5W/cm2,穿透力強而屈光間質吸收少，使靶組織緩慢升溫10℃左右。但低於傳統鐳射光凝產生的局部溫度，非特異性的作用於CNV，對周圍正常組織損傷較小。治療後，CNV內血栓形成以及發生部分或全部CNV閉合，並促進出血和滲出的吸收，同時還相對保留一定的視功能。因此，TTT適合治療各種CNV，包括隱匿性和典型性CNV。 光動力療法（PDT）：是將一種特異的光敏劑注射到病人的血液中，當藥物迴圈到視網膜時，用689nm鐳射照射激發光敏劑，從而破壞異常的新生血管，而對正常的視網膜組織沒有損傷。所以被用於治療老年性黃斑變性的CNV，特別是中心凹下的CNV。該療法是目前國際上方便、安全和有效的方法。 手術治療：如視網膜下新生血管膜的切除、黃斑轉位術、視網膜移植等。已為本病的治療帶來了希望。