繼發於無晶狀體眼和人工晶狀體眼的青光眼

1.症狀 白內障人工晶狀體手術後術眼在眼壓升高時多有眼部脹疼、視力模糊或術後一度明顯改善的視力又下降。如果發生角膜的水腫，還可以伴有虹視現象。手術後早期這些症狀往往被手術損傷反應的表現所掩蓋，同時也可能未被醫生注意和重視，當某些症狀持續不退或逐漸加重時才發現是眼壓升高。而手術後的慢性眼壓升高通常沒有明顯的自覺症狀，有的僅表現為視力模糊或視力下降。臨床上有的醫生習慣只檢查眼前段，歸因於後發障所致而忽略了眼壓和眼底的檢查，一旦發現時大多已有明顯的視神經和視野損害。 2.體征 明顯的眼壓升高會造成角膜水腫混濁，長期的眼壓升高會造成明顯的青光眼性視神經損害表現。臨床診斷主要從前房的深度、前房的反應、角膜或鞏膜的切口、虹膜的形態、瞳孔粘連、人工晶狀體、玻璃體、房角等狀況觀察，並作眼壓、眼底和視野等青光眼檢查。 (1)前房深度：無晶狀體眼或人工晶狀體眼的前房通常較有晶狀體眼的要深，如果周邊前房明顯較中央淺，尤其是伴有瞳孔後粘連或虹膜膨隆時，高度提示存在有瞳孔阻滯。如果前房普遍變淺，可以是切口滲漏或伴有脈絡膜脫離所致，也可以是各種原因的瞳孔阻滯引起。如果前房呈不均勻的深淺，則為人工晶狀體位置不正或有晶狀體韌帶斷裂、玻璃體疝情況的存在。前房完全消失，為惡性青光眼的可能性更大。 (2)前房的反應：一般白內障手術後的反應很輕，尤其是操作熟練的醫生和成熟的超聲乳化技術。如果手術後有較為明顯的前房反應，除了警惕感染外，要注意觀察眼壓情況。繼發青光眼相關的房水改變可有炎性或色素性KP、細胞浮游和Tyndall現象、纖維素滲出、積血塊或紅細胞、土黃色的血影細胞、灰白色的晶狀體皮質顆粒等。在多例白內障人工晶狀體手術後繼發青光眼的患眼，施行青光眼手術過程中，在打開前房房水外流時見到多量呈乳糜狀混濁的殘留晶狀體皮質物質從虹膜後面溢出，是為白內障手術後持續葡萄膜炎症反應的根源。此外，應注意在手術結束時未能抽吸乾淨術中使用的黏彈劑，多呈現為均勻一致的凝膠狀，但殘留在前房中也可加重前房的炎症反應。 (3)白內障切口：主要是角膜或鞏膜的切口閉合不良狀況，錯位、扭曲或裂開，縫合過松或過緊、過淺或過深，可表現為傷口滲漏、低眼壓、眼內組織的疝嵌等。時間較長的病例可發生進行性的周邊前粘連，甚至角結膜上皮或纖維組織長入眼內。有人報導白內障摘除術後，經組織學證實上皮長入的發生率0.09%～0.11%，帶有上皮碎片的器械或遺留於眼內的纖維海綿和縫線通道均可造成上皮長入前房。裂隙燈檢查：自傷口處見有上皮長入，向前可沿角膜後面生長，為半透明或透明的灰色薄膜，呈毛玻璃樣，並有一扇形增厚的邊緣。向後面生長可擴展到虹膜面，使虹膜變的僵平，其範圍要比長到角膜後面者廣泛得多，但很難看清。有時上皮可向後擴展至睫狀體平部和玻璃膜上，邊緣有孔，有時呈卵圓孔，此點可與角膜的後彈力膜脫離以及炎性膜等相鑒別，上皮膜本身無血管形成又可與新生血管膜相鑒別。 (4)虹膜形態及瞳孔粘連：白內障人工晶狀體手術後虹膜呈平直狀，甚至後退狀，在無晶狀體眼可見虹膜震顫。如果見到虹膜前膨又伴有瞳孔緣的全粘連，是為手術後炎症所致的病理性瞳孔阻滯，早期眼壓尚正常，時間一久必然繼發青光眼。手術後炎症所致病理性瞳孔阻滯的另一種表現是虹膜呈後陷狀，這種情況不僅有瞳孔緣的後粘連，而且整個虹膜均與人工晶狀體或晶狀體後囊膜，甚至玻璃體前界膜全粘連。見到局限性的虹膜膨隆，其後可以是玻璃體疝出，也可能是人工晶狀體的位置不正，還可以是局部較多晶狀體皮質的殘留、黏彈劑或空氣泡的殘留。這些狀況除了引起局部的周邊虹膜前粘連外，都會因炎症反應最終伴有瞳孔後粘連的形成。如果伴有白內障手術切口滲漏，則往往在相應處形成虹膜嵌頓粘連以及瞳孔的移位，範圍較廣的患眼會造成眼壓升高。 (5)人工晶狀體：早期的虹膜固定型或瞳孔固定型人工晶狀體、襻與光學部沒有夾角的後房型人工晶狀體容易引起瞳孔阻滯性青光眼。前房型人工晶狀體的襻可以損傷房角組織，尤其是人工晶狀體有移位元時損傷範圍較廣，可導致青光眼的發生。後房型人工晶狀體在發生虹膜嵌閉綜合征、瞳孔夾持綜合征、囊袋阻滯綜合征等都可造成瞳孔阻滯和周邊虹膜前粘連，繼發青光眼。人工晶狀體植入的位置不當，其襻或光學部可以損傷睫狀體、虹膜，引起炎症、出血以及色素脫落等，尤其是人工晶狀體懸吊手術，都可能繼發青光眼。 (6)房角：對揭示無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼分類、發病機制及病因診斷非常必要。除了周邊虹膜前粘連的病理性房角改變外，還可找到一些造成眼壓升高的特殊表現：小梁網大量黑色素沉積提示有手術中損傷虹膜較明顯、手術後人工晶狀體表面或襻反復摩擦虹膜導致大量色素脫落播散的可能;小梁網呈黃色改變提示手術後曾有出血溶血的可能;如被影子樣細胞沉積覆蓋，提示玻璃體積血導致的血影細胞性青光眼;如失去小梁網的形態結構，提示白內障手術切口或縫線損傷、傷口處上皮膜或纖維膜長入可能;房角內見到新生血管膜，尤其多在糖尿病控制不良的患者白內障手術後。 3.眼壓測量 白內障人工晶狀體手術後的眼壓測量是及時發現眼壓升高的必要手段。由於手術的影響往往使得醫生和患者對手術後短期內的眼壓測量都有所顧慮。應該說只要手術眼沒有明顯的眼部刺激症狀，手術後第1天就可以作任何方式的眼壓測量，通常可在手術後第3天測量眼壓。眼壓測量的方式可以選擇非接觸式眼壓計(NCT)，優點是不用眼局部麻醉劑，避免可能的交叉感染和眼表損傷，並且操作簡便;缺點是易受手術眼的眼表不規整、角膜水腫以及角膜斑翳等的影響。壓平式眼壓(Goldmann眼壓計)測量是公認的受干擾最少的方法，雖然操作技術要求較高、操作過程較為複雜，但至少在明確是否診斷青光眼時應提倡普遍應用。壓陷式眼壓(Schiötz眼壓計)測量易受眼球壁硬度影響，但與非接觸式眼壓計相比，尤其適用於角膜水腫或有斑翳、白斑的手術眼眼壓測量。

白內障手術後繼發青光眼的發生率隨著手術年代的變遷文獻報導有很大的差異，與眼顯微手術技術的改進有關。一般來說，白內障手術後的眼壓升高和青光眼的發生在超聲乳化手術要比囊外摘除手術少，囊外摘除手術要比囊內摘除手術的少，人工晶狀體囊袋內植入要比睫狀溝植入的少，後房型人工晶狀體要比前房型和虹膜型人工晶狀體的少。近年來白內障摘除和人工晶狀體植入術飛躍發展，尤其是無縫線手術切口的術式改進，囊袋內人工晶狀體植入，各種黏彈劑的開發應用，新型人工晶狀體的改進設計以及超聲乳化手術的推廣，無晶狀體眼和人工晶狀體眼手術後眼壓升高和青光眼的發生率逐步減少，但同時由於複雜病例的手術也帶來一些新的問題如人工晶狀體懸吊手術、帶虹膜隔的人工晶狀體植入以及有晶狀體眼的眼內接觸鏡植入等。如果發生持續的眼壓升高，將對其視功能造成不可逆轉的損害。作為普及性的白內障複明手術來說，瞭解和認識手術後的眼壓升高和青光眼的發生，及時妥當的處理尤為重要。