假性膕窩陷迫綜合征

膕血管陷迫綜合征的命名一直比較混亂。文獻中常見的命名包括膕動脈陷迫綜合征、膕靜脈陷迫綜合征、膕動靜脈陷迫綜合征、膕血管陷迫綜合征和假性膕窩陷迫綜合征等。目前一般都命名為膕血管陷迫綜合征。膕血管陷迫綜合征的確切病因尚不清楚，但是下肢膕窩部肌肉和血管之間的解剖變異，與胚胎發育有著十分密切的聯繫。1.胚胎學基礎 下肢動脈系統起源於2條胚胎動脈，即軸動脈和髂外動脈，它們均來自臍動脈，後者是主動脈背側的分支。在這2條胚胎動脈中，最基本、最重要的是軸動脈，在胚胎期30天即形成。另一條為髂外動脈，於胚胎期32天出現，在38天左右發出股動脈。軸動脈沿下肢後方縱行，而股動脈沿前方走向。胚胎期42天可發現軸動脈在膝部位於發育中的膕肌深面，在這一期，根據其與膕肌解剖位置關係，將軸動脈分為3段：膕肌近段、膕肌深面段和膕肌遠段，並分別命名為坐骨動脈、膕深動脈和骨間動脈。在這一期也形成淺交通支，經收肌管裂孔進入膕窩，連接股動脈和坐骨動脈。胚胎期48天，坐骨動脈在近膕肌上緣處發出分支，走行於膕肌淺面，命名為膕淺動脈，它在遠端與骨間動脈連接，後者以後發育成脛後和腓動脈。隨時間推移，膕深動脈閉鎖。正常人膕動脈從近端至遠端是由淺交通支、坐骨動脈、膕淺動脈和骨間動脈融合而成。病因：在股膕血管發生的同時，與之相鄰近的腓腸肌也開始發生。最初腓腸肌內、外側附著點位於股骨骺，隨嬰兒從爬行過渡至行走階段，其附著點沿骺板上升至股骨幹骺端，並且內側頭的附著點高於外側頭。正常成人腓腸肌內側頭位於收肌管裂孔尾側，膕動脈走行於其外側。在發育時期的任何環節發生改變，勢必影響腓腸肌內側頭與膕動脈的正常解剖關係。2.病因 由於膕動脈可位於膕肌深面，所以從胚胎學基礎來看，膕深動脈持續存在可導致膕動脈陷迫綜合征。而腓腸肌內側頭過度沿股骨向頭側移行也能引起病變，可發現膕動脈位於腓腸肌內側頭內側或穿過內側頭。最常見的是膕動脈向內側環繞內側頭後進入膕窩，然後向外側，走行於內側頭深面，位於內側頭和股骨內側髁之間。膕窩的其他肌肉、肌束、纖維束帶也可參與這種複雜的改變，有時甚至累及靜脈和神經等組織。有文獻報導指出，膕血管陷迫綜合征時，靜脈受累者占7.6%。另外一種功能性膕動脈陷迫綜合征，可能與腓腸肌、膕肌、蹠肌或半膜肌等肥厚所導致的血管受壓有關，常好發于運動員。

假性膕窩陷迫綜合征臨床表現1.間歇性跛行 多數病人從間歇性跛行開始，但跛行出現的方式並不完全一致。初期，多在快步行走或跑跳中，小腿有麻木、無力和痙攣性疼痛，被迫停步後症狀消失。但在緩步行走時沒有症狀。這可能與腓腸肌收縮時承受的壓力有關。與此相反，少數患者在急行時沒有症狀，而在慢步行走才有間歇性跛行。這些患者在靜止情況下沒有缺血表現。一旦動脈阻塞，就會出現缺血性間歇性跛行和其他缺血性表現。曾描述2例患者步行姿態呈足內翻，因為這種步態可以減少腓腸肌內側頭的收縮程度。2.肢體缺血 據統計約有1/3患者起病比較急，但多數患者的病程可持續數月或數年，或更久。在動脈阻塞後，患肢就出現畏寒、皮色蒼白和肌肉萎縮等典型的缺血表現。有作者指出，患者處於某種特殊姿勢時，會發生患肢麻木或皮膚蒼白等現象，而改變姿勢後這些症狀均可消失。據日本的文獻報導，本征的發生與坐位姿勢習慣有關，由於日本人習慣屈膝端坐，膝關節屈曲呈銳角，極易壓迫膕動脈。這種坐位姿勢可誘使一些隱匿性或潛在的膕血管陷迫綜合征，表現出明顯的臨床症狀。但多數患者的肢體缺血症狀不嚴重。約有10%的患者有急性和嚴重的缺血表現，但引起肢端潰瘍、壞疽和劇烈靜止痛者比較少見。3.雙側畸形 病變累及雙下肢者約占30%，但都與血管受累的程度有關。隨著診斷技術的不斷提高，有些雙下肢病變患者雖無明顯的臨床表現，但約67%的雙側病變患者都能通過檢查而明確診斷。王嘉桔等診治5例中，1例有雙側病變，一側動脈閉塞，一側無明顯缺血症狀，經動脈造影後發現。如果靜脈同時受到擠壓，患足和小腿會出現水腫。4.體檢(1)膕動脈聽診：如動脈受壓嚴重，膕動脈聽診可聞及收縮期雜音。由於解剖異常的因素可能存在於雙下肢，對側無症狀肢體也應同時進行檢查。(2)足背動脈捫診：足背動脈捫診可發現患側搏動較弱且不對稱。63%的患者足背動脈搏動消失，10%減弱，16%僅可捫及；11%患者踝中立位時，足背動脈搏動可捫及，而足被動背屈或主動蹠屈時，搏動消失。但需指出，個別正常人也可有足背動脈搏動減弱的現象。如膕動脈狹窄的遠側段擴張形成膕動脈瘤，局部可出現搏動性腫塊。(3)膝關節皮溫測量：病人可有膝關節周圍皮溫升高，這可能與大量的側支動脈形成和開放有關，膝關節前內側和膝關節前外側有時可捫及動脈搏動。(4)應力試驗：有典型臨床症狀而膕動脈和足背動脈搏動可捫及者，應行應力試驗，即足被動背屈或主動蹠屈時，腓腸肌緊張壓迫動脈使足背動脈搏動減弱。提示，膕動脈病變可能為受壓而非阻塞。併發症術後可能出現移植物血栓形成、出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等併發症。足背動脈搏動消失提示移植物血栓形成，動脈造影可明確診斷，應重新手術治療。術後出血較少發生，但若存在，應在手術室無菌條件下清除血腫，徹底創面止血。出現下肢深靜脈血栓時，應作抗凝溶栓治療。