突然心跳加快有暈厥的感覺

您好，血管迷走性暈厥的診治進展 暈厥（syncope）是指突然發作的短暫的意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，持續幾秒種至幾分鐘自行恢復，其實質是腦血流量的暫時減少。暈厥可由心血管疾病、神經系統疾病及代謝性疾病等引起，但臨床根據病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因，長久以來稱之為＂不明原因暈厥＂。隨著醫學技術的發展， 人們發現血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VS）是小兒時期不明原因暈厥中最常見的病因，據不完全統計，約有80%暈厥屬於此類。 血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征。由於除心臟外，全身其它部位的血管不受迷走神經支配，近年有些學者認為使用＂神經心源性暈厥＂可能更為恰當。臨床主要表現為反復發作的暈厥。 一、發 病 機 理 雖然Lewis提出血管迷走性暈厥這一診斷已近70年，但至今人們對其病因及發病機理尚未完全闡明。目前多數學者認為，其基本病理生理機制是患兒自主神經系統的代償性反射受到抑制，而不能對長時間的直立體位保持心血管的代償反應。正常人直立時，由於重力的作用，血液聚集在肢體較低的部位，頭部和胸部的血液減少，靜脈回流減少，使心室充盈及位於心室內的壓力感受器失去負荷，向腦幹中樞傳入衝動減少，反射性地引起交感神經興奮性增加和副交感神經活動減弱。通常表現為心率加快，輕微減低收縮壓和增加舒張壓。而血管迷走性暈厥的患兒對長時間的直立體位不能維持代償性的心血管反應。有研究報導，血管迷走性暈厥患者迴圈血液中兒茶酚胺水準和心臟腎上腺素能神經的張力持續增加，導致心室相對排空的高收縮狀態，進而過度刺激左心室下後壁的機械感受器（無髓鞘的C神經纖維），使向腦幹發出的迷走衝動突然增加，誘發與正常人相反的反射性心動過緩和外周血管擴張，導致嚴重的低血壓和心動過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。 另外，人們研究還發現，神經內分泌調節也參與了血管迷走性暈厥的發病機理，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統、兒茶酚胺、5-羥色胺、內啡呔及一氧化氮等，但其確切機制還不清楚。 二、臨 床 表 現 血管迷走性暈厥多見於學齡期兒童，女孩多於男孩，通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆症狀，嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，可緩解或消失。初時心跳常加快，血壓尚可維持，以後心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當收縮壓下降至10.7Kpa（80mmHg）時，可出現意識喪失數秒或數分鐘，少數病人可伴有尿失禁，醒後可有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒後可有遺忘、精神恍惚、頭痛等症狀，持續1-2天症狀消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。有研究發現，血管迷走性暈厥可誘發張力性陣攣樣運動（驚厥樣暈厥，convulsive syncope），可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。 三、輔 助 檢 查 長期以來，明確神經介導的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的，並且常常沒有明確的結果。 直立傾斜試驗（head-up tilt test, HUT）是近年來發展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起到決定性的作用。其陽性反應為試驗中病兒由臥位改立位傾斜後發生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。 直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明瞭。正常人在直立傾斜位時，由於回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性衝動減弱，交感神經張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水準。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位元時心室容量減少，交感神經張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強，此時，刺激左心室後壁的感受器，啟動迷走神經傳入纖維，衝動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認為抑制性反射引起的心動過緩是由於迷走神經介導的，而阻力血管擴張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經受到抑制的結果。此外，Fish認為HUT誘發暈厥的機理是啟動Bezold-Jarisch反射所致。 直立傾斜試驗的方法學尚無一致標準，歸納起來有以下3種常用方法：⑴基礎傾斜試驗：試驗前3日停用一切影響植物神經功能的藥物，試驗前12小時禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動脈血壓、心率及II導心電圖，然後站立於傾斜板床（傾斜角度60度）上，直至出現陽性反應或完成45分鐘全程。在試驗過程中，從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導聯心電圖1次，若患兒有不適症狀，可隨時監測。對於陽性反應患兒立即終止試驗，並置患兒于仰臥位元，直至陽性反應消失，並準備好急救藥物。⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗前的準備及監測指標與基礎傾斜試驗相同。實驗分3個階段進行，每階段先平臥5分鐘，進行藥物注射（異丙腎上腺素），待藥物作用穩定後，再傾斜到60°，持續10分鐘或直至出現陽性反應。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序為0.02-0.04μg/Kg•min、0.05-0.06μg/Kg•min及0.07-0.10μg/Kg•min。⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同，但僅從第三階段開始。