胸腔出口綜合征

胸廓出口綜合征是胸廓出口區重要的血管神經受壓引起的複雜的臨床症候群，又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由於某種原因導致臂叢神經、鎖骨下動靜脈受壓迫而產生的一系列上肢血管、神經症狀的總稱。臨床上主要表現為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發紫、橈動脈搏動減弱等。本病是肩臂痛的常見病因之一。

1.西醫治療 對早期胸廓出口綜合征患者，可通過休息和適當的體位來治療。即患者應避免重體力勞動，將雙上肢交叉抱於胸前並略抬雙肩的體位，有利於使臂叢神經處於放鬆位。頸椎牽引對部分患者有較好的療效，作者認為可能是在牽引體位時頸部肌肉放鬆，減輕了對臂叢神經的壓力。 (1)封閉療法：對頸部不適顯著者可給予頸部壓痛明顯點局部封閉。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封閉痛點，每週1次，連續4～6次。同時可給予神經營養藥物，如維生素B1、B6及甲巰咪唑(他巴唑)等藥物。封閉方法：患者取坐或臥位，頭轉向對側，在鎖骨上2.5cm胸鎖乳突肌鎖骨頭後緣處，囑患者深吸氣憋住，以確定前斜角位置，然後用細針垂直刺入0.5cm左右，回抽無血及氣泡即可注入藥物。 (2)手術治療： ①手術指征： A.患肢及頸部不適影響工作、生活，且患者亦有要求時，可予手術治療。 B.患肢肌力下降，有肌肉萎縮，或上肢有運動障礙者。 C.手部感覺明顯減退，針刺痛覺明顯減退甚至喪失者。 ②手術方法： A.前、中、小斜角肌切斷術(圖2～8)：適用於無骨性壓迫因素的全部胸廓出口綜合征患者。將前、中、小斜角肌切斷後，臂叢神經下方、上方及兩側的壓力全部減弱，甚至消除。因此，各型胸廓出口綜合征患者均可用這一手術方法，其也是治療胸廓出口綜合徵用得最多的手術方法。做頸根部7～8cm橫切口，即可完成手術。斜角肌過分肥大時可將之部分切除。對伴有頸肩背痛，或頸5神經根受壓的患者，應同時切斷前、中斜角肌在頸5、6神經根旁的起點。症狀嚴重、影響工作而非手術療法無效者可行手術治療。一般行前斜角肌或堅韌纖維帶切斷術，若有頸肋也可同時切除。 B.頸肋切除術：在頸椎X線片上有頸肋者，術中常常可見前、中、小斜角肌的止點或有部分止點附著其上，將前、中、小斜角肌切斷後，切除頸肋。 C.第7頸椎橫突切除術：如X線片見第7頸椎橫突長於第1胸椎橫突，應將之切除部分。近年來作者發現，過長的第7頸椎橫突導致胸廓出口綜合征的原因是附著在橫突後下方的腱性部分，特別是小斜角肌的肌起點隨著橫突的向外延伸而外移，從臂叢神經的後下方對臂叢神經產生壓迫。骨性結構本身對神經並無影響，切斷肌肉起點，游離第7頸椎橫突即已消除了對神經的壓迫。過長的第7頸椎橫突本身並不直接壓迫神經，而切除後難免要產生創面滲血，造成術後對神經根的刺激，因此，對術中未發現臂叢神經被過長的第7頸椎橫突頂壓時，可不予切除。 D.第1肋切除術：經頸部切除第1肋前，均應先切斷前、中斜角肌的止點，然後才在骨膜下切除第1肋。因此，對無明顯骨性壓迫、無明顯斜角肌異常和無異常束帶壓迫臂叢神經者可將第1肋骨切除。Roos很早就開始經腋路切除第1肋治療胸廓出口綜合征，且該法(簡稱Roos法)至今仍在臨床上應用。這是因為，切除了第1肋，前、中、小斜角肌均失去了止點，自下而上的對臂叢神經的壓力完全解除，效果較好。經頸部橫切口，亦可切除第1肋，但頸部的瘢痕常不易被女性患者接受。 ③手術併發症： A.臂叢神經損傷：在做頸部切口切斷中斜角肌時，需將臂叢神經拉向內側，如用力不當，可能損傷臂叢神經上幹，致術後肩外展、屈肘功能障礙。作者曾遇到2例，均經保守治療2～3個月後治癒。 B.氣胸：在切斷下幹下方的束帶時很容易分破胸腔頂部胸膜，特別是切斷Sibson筋膜時，更容易將皺疊的胸膜剪破。術中如發現胸膜剪破，應將之修補，並立即抽氣，如漏氣較多，或懷疑損傷髒層胸膜，應做胸腔引流。作者前後共遇6例，4例做抽氣治療，2例做胸腔引流，均完全恢復。 C.乳糜漏及淋巴積液：左側胸廓出口綜合征手術治療有併發乳糜漏的可能，造成乳糜液聚集在傷口內。不一定要直接損傷胸導管，損傷開口於胸導管的小淋巴管也可能造成乳糜積液。作者曾遇到2例乳糜漏。1例因誤傷了胸導管，造成被切斷的胸導管分支向傷口漏乳糜，做胸導管頸外靜脈套疊吻合而愈，另1例因進入胸導管的淋巴管被切斷後未結紮造成乳糜漏，結紮了該分支而愈。作者近10年還曾遇到5例傷口內有少量(5～8ml)乳糜積液者，均經穿刺而愈。因頸部淋巴管豐富，切開頸外三角的脂肪墊時有很多淋巴管和淋巴結被切開，如結紮、燒灼不徹底，易造成淋巴液漏。作者曾遇4例淋巴積液的患者，3例經穿刺治癒，但時間很長，歷時3～4個月，1例做手術燒灼而愈。 D.血腫：胸廓出口綜合征術後如併發血腫，危害很大，是造成症狀復發甚至加重的主要原因，因傷口內血腫總是包繞被解剖的神經根幹部，一旦機化將對整個臂叢神經產生新的壓迫，症狀可能比術前還要嚴重。做頸部手術時，外科醫師都很注意止血，但問題往往不在關閉傷口前，而在關閉傷口時，因外科醫師在關閉傷口前均會一遍遍檢查傷口的每個角落，仔細止血，但在關閉傷口時常常不那麼細緻。頸部血管豐富，縫針不小心穿透血管，特別是縫脂肪墊的最後幾針時，裡邊刺破血管出血還不知道。因此，在縫合頸部脂肪墊時不要大塊縫合，也不要縫得太密，要看清每一個進針和出針，應常規放置引流條。作者曾遇到2例術後傷口併發血腫的患者，雖做了及時處理，但術後後期症狀幾乎無明顯改善。