注意缺陷障礙是由什麼原因引起的？注意缺陷障礙是什麼?

(一)發病原因 本症的病因尚不十分明確，目前認為是多種因素相互作用所致。 1.遺傳因素 在家系研究調查中發現，發現本症具有家族聚集現象。多動症兒童的生身父母兒童期患多動症，成年後患癔症、社會病態和酒精中毒較正常兒童父母多。患兒的雙親患病率20%，一級親屬患病率10.9%，二級親屬患病率4.5%。單卵雙生子同病率5l%～64%，雙卵雙生子同病率33%。 2.神經遞質系統 研究資料表明本症可能與中樞神經遞質代謝缺陷有關，近年來相繼提出了DA、NE及5～HT假說。患兒血和尿中DA和NE的代謝產物低於正常兒童，提示5-HT功能失調。另有研究發現多巴胺β羥化酶活性增高與尋找新奇的行為及動作有關，兒茶酚胺氧位甲基轉移酶(COMT)活性增高與注意缺陷和敵意有關。去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺(5-HT)3種神經遞質在多動障礙的發生中起重要作用。Gray認為個體記憶體在行為促進系統(BFS)和行為抑制系統(BIS)，BFS是一個廣泛的行為系統，其功能是促進外向行為、性行為和攻擊行為為主動適應環境，其生化基礎為中腦多巴胺系統。BIS功能是“比較”現實環境和所期望的行為，“抑制”BFS的不適當行為，由中隔海馬系統中的去甲腎上腺素和5-HT共同完成。一般來說，BFS/BIS即多巴胺/去甲腎上腺素加5-HT的相對強度影響某一時點的行為。強BIS兒童表現為注意力持久和對環境的良好辨別能力;反之，BFS相對較強時，則注意力難以保持，外化行為較多，臨床上類似多動症的表現。 3.發育延遲 臨床觀察發現，多動症兒童常存在精細協作動作笨拙，左右辨別不能，視、聽轉換困難，空間位置覺異常等神經系統軟體征。並常伴有開口講話晚、語言發育延遲、言語功能異常、口吃、功能性遺尿或遺糞等問題。許多研究認為這可能是由於中樞神經系統成熟延遲，或是由於大腦皮質的覺醒不足所致。 4.社會心理因素 環境、社會和家庭因素的持續存在是誘發和促進多動症的關鍵。有學者認為不良的社會、家庭和學校環境與境遇性(situational)多動有直接因果關係，而對持續性(pervasive)多動則主要起誘因作用，但對兩者的預後影響均大。這些因素包括：不良的社會風氣和同伴影響、家庭經濟困難、住房擁擠、家庭不和睦、父母關係不和或離異、教養方式不當、過分溺愛或放縱、父母性格不良、母親患癔症或抑鬱症、父母有反社會行為或物質依賴、家庭成員對兒童的身體或心理虐待、兒童的需求不受重視、童年與父母分離、教師教育方法不當等因素均可促使多動症的發生以及持續存在。 5.其他因素 各種原因所致的輕微的腦損傷，影響神經系統的功能，都可能導致注意力不集中和活動過度。維生素缺乏、食物過敏，食品的調味劑、添加劑，血鉛水準升高，血鋅水準降低等也可能促使產生多動症。 (二)發病機制 很多學者對兒童多動症的病因和發病機制進行了研究，然而至今還不清楚，有人推測可能是一種複雜疾病。現將文獻報導概括分述如下： 1.生物學因素 (1)輕微腦損傷：從多動症被指出以來，就有一種腦損傷的假說。但最近研究表明，有明顯腦損傷的比例並不太高。 (2)遺傳因素： ①多動兒童和正常兒童對照研究：多動症兒童父親反社會人格特徵或酒依賴、母親有癔症者較多。兒童多動症的親屬精神病理問題較多。 ②養子的研究：多動症兒童的親生父母被診斷為多動症的比例較高。多動症兒童的親生父母有反社會人格、酒依賴及癔症明顯多於養父母或對照組兒童的父母，親生父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多。 ③雙生子的研究：單卵雙生子的多動症同病率高於雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動和注意力障礙的症狀的一致性較雙卵雙胎要高得多。最近雙子研究又報導注意力障礙、多動和衝動症狀的主要變數(70%～80%)與遺傳因素有關(平均大約有80%)(Faraone 1996;Gjone 1996)。也有學者報導單卵雙胎兒童多動症的同病率為80%左右，而雙卵雙胎的同病率僅為29%。 ④遺傳度的研究：Stevenson用多元回歸的方法分析了91對女性雙胞胎和105對同性別的類雙胞胎，多動的遺傳度是0.75%，注意缺陷的遺傳度是0.76%，再次說明遺傳對該症的影響。Levy對1938個有雙胞胎的家庭進行了研究，按DSM-Ⅳ標準，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進行了計算，其結果是0.75%～0.91%。 ⑤分子遺傳學研究：目前有幾個課題組已分別用幾個大的家系，對多動症兒童和其家族成員進行分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對大的家系進行了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現。而其他學者認為是多基因遺傳。兒童多動症最早的分子遺傳研究指出多動症和多巴胺受體基因的多態性有關。開始的焦點集中在D2受體基因，有學者認為它的增加還與酒依賴、抽動症、病理性賭博等有關，也有學者稱這類問題為獎賞缺陷綜合征。Lahoste(1996)報導多動症兒童D4受體7個重複等位基因的比例較對照組高，Bailey等(1997)、Swanson(1998)重複了此結果。Sunohahara等(1997)、Faraone(1999)在成人ADHD也得到類似結果。Comings D.E等(1996)報導兒童多動症是多基因遺傳，與DβH、DT1基因和D2受體基因有關。當然也有些不一致的結果，可能與選擇的多動症表型不同有關。Barkley RA，(1998)等預測下個10年在人類基因組完成的同時或以後，兒童多動症的分子遺傳研究可能是卓有成效的一個領域。 (3)兒茶酚胺的代謝研究：動物實驗以及對人的研究從不同角度提示多動症兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。尿、血清和腦脊液的腎上腺素和多巴胺的濃度測定支持多巴胺和腎上腺素更新率降低的假說。多動症兒童腦脊液的測定結果為多巴胺更新降低或是多巴胺的敏感性增高，驗證了多動症的低多巴胺狀態的假說。而抽動穢語綜合征與多巴胺的過度更新有關。 動物實驗提示多動兒童可能有多巴胺代謝障礙。有人用6-羥基多巴注射新生鼠，選擇性地破壞了多巴通路後，這些鼠有明顯的多動行為和走迷津困難，當給精神藥物後，提高了完成學習任務的能力，減少了活動水準。隨鼠齡增大，活動可減少，但學習缺陷仍存在。活動水準高和有攻擊行為的狗也有遺傳性的學習困難。這些受累的動物對右苯丙胺(右旋苯丙胺)反應較好，可改善其學習缺陷狀況、多動和侵略行為。多動症兒童亦可觀察到與此類似的現象。功能性MRI發現額枕、紋狀體和網狀結構是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來調節。呱甲酯(利他林)的研究提示多巴胺是涉及的主要介質，五羥色胺與其也有關。 (4)神經生化的研究：還有人把多動症兒童和正常兒童的多巴β-羥化酶、單胺氧化酶、兒茶酚胺氧位甲基移位酶做了比較，未發現區別。去甲腎上腺素和多巴胺的代謝產物高香草酸(HVA)和5羥基吲哚乙酸(5-HIAA)的結果不一致。而對兒童多動症中有一亞組3-甲氧基4-羥基苯乙二醇(MHPG)的明顯降低的看法較為一致。 (5)神經解剖：有學者對多動兒童及其同胞兄弟進行了檢查，發現多動兒童用利他林後，基底節和中腦的血流增加，但使前部皮質血流降低，特別是腦皮質的運動區，用腦影像技術也證明有兒童多動症史的青年人有皮質的萎縮，雖然以前CT研究未發現多動兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術如PET等較一致的發現有腦功能低下變化，特別是前額區。這些發現是很重要的，因前額和皮質運動區的功能對維持注意、控制衝動、調節攻擊和運動活動是十分重要的。 Seidman LA(1999)總結13個研究(共202例男孩和14例女孩)的MRI檢查發現，常見的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前(頂鞘)、後(壓部)或兩者體積減小。尾狀核體積減小為單側或雙側，僅有一個研究報導是體積增大。蒼白球和右前體積也減少，一個研究發現整個體積減小(4.7%)特別是右側減少5.2%)。這些發現與早期理論模型一致。 功能性MRI結果不一致，來自成人和有家族聚集性的多動症兒童尾狀核、額區和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。 2.環境因素 已有一些研究提示ADHD也可能因各種環境因素引起。1975年，有學者提出食物過敏會引起兒童的多動和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會引起兒童過度活動，衝動和學習問題。但對此還有些爭論。 3.病理機制 最近用PET研究發現多巴胺受體的密度與兒童發育有關，多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動兒童易被影響的區域認為是前葉的多巴通路。神經心理研究提示多動兒童前葉功能未成熟。研究人員認為前葉皮質與兒童的衝動和攻擊行為有關。局部腦血流研究發現，主要是額葉和尾狀核兩個部位受累。有些研究已證明用藥使基底節和中腦的血流增加，而使運動區的血流減少。這些發現可以解釋為什麼服呱甲酯(利他林)後可使多動兒童的注意力增加，運動行為減少，衝動行為得到控制，並能協調精細動作和粗大運動。其他研究多集中在丘腦，網狀啟動系統和前中腦束。多動兒童和正常對照比較，神經內分泌也有些區別，研究發現多動兒童的生長激素對苯丙胺或呱甲酯的反應是不同的，這進一步說明了多動和正常兒童有生物學的不同。不論是皮膚電還是誘發電位的研究，均發現多動症兒童一般對刺激表現為覺醒水準的不足，以前的研究也發現覺醒水準不足與反社會行為和品行障礙有關，因為覺醒不足，獎懲行為在一般心理水準不能起作用，多動症兒童難以吸取以前教訓，其行為問題也難以矯正。 心理學研究還發現多動症兒童的社會閾值升高，不管是正性還是負性強化，多動兒童均不易接受，一般獎懲不易約束和矯正該類兒童的行為問題。有研究證明服呱甲酯或其他神經興奮藥，多動兒童社會閾值被降低，正性或負性強化的水準被調整，為行為矯正奠定了基礎。這些心理的，生理的和藥理的研究提供了一個理論框架來解釋多動兒童為什麼不能從生活事件中吸取教訓。所以，該類兒童難以遵循社會規範，易出現學業困難和人際關係緊張及社會適應障礙。 4.神經心理與神經生物學假說 Viginia Douglas(1972)年強調注意力轉移和衝動控制，引出注意缺陷障礙的概念。Jeffrey Matter(1980)提出兒童多動的症狀與腦前葉功能不良有關。Paul Wender(1971)年提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動減少的假說。Satter and Cantwell(1974)年提出皮質覺醒不足的假說。所有這些觀念至今仍影響影像學、功能影像學的思維。目前一些提法主要集中在認知和腦。 Barkley(1997)年提出ADHD關鍵的缺陷是執行功能，包括工作記憶、抑制和計畫的損害。執行功能依賴由前腦皮質調節的網狀結構。Voller(1991)和Heilman(1991)提出右側缺陷(注意缺陷有腦半球優勢)涉及額前皮質和基底神經節。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態性有關，也可能是涉及基因與基因之間、基因與環境之間相互作用的一種複雜疾病。

注意缺陷障礙又稱兒童多動綜合征(hyperkinetic syndrome)，簡稱多動症。特發于兒童學前時期，活動量多是明顯症狀。注意缺陷障礙是多動、注意力不集中、參與事件能力差，伴認知障礙和學習困難，智力基本正常等表現的一組綜合征。WHO在《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中命名本病為兒童多動綜合征，美國精神病學會《精神障礙診斷和統計手冊》第3版修訂版(DSM-Ⅲ-R)則稱為注意力缺陷-多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)。