介入心臟病學一般知識[已轉至導醫論壇論壇]

4、植入性心律轉複除顫器治療快速心律失常 ICD是當前最有效的治療嚴重室性快速心律失常(VT/VF),防止猝死的方法,每年世界上約有萬名患者植入ICD。隨著生物醫學工程技術的飛速發展,體積小,重量輕,功能多和使用壽命長的ICD已自夢想成為現實,近2年來具有DDD,雙心室起搏功能的ICD已成功地用於臨床,不僅提高了ICD對室性和室上性心動過速的識別準確率,而且也延長了充血性心力衰竭患者的壽命。

2、心房顫動:是90年代以來電生理界研究的熱門話題,用RFCA治療AF,採用的主要方法是 ： ① 線性消融.根據Cox迷宮術的原理,用RFCA在心房內造成多線條性(連續性)損傷,減少相互連接的心房組織塊,從而減少可能發生折返激動的折返徑路的數目.防止多個子波折返激動,從而防止AF發生。 ②局灶性消融。絕大多數陣發性AF和一部分持續性慢性AF為局灶性機制。局灶性AF異位興奮灶的分佈呈高度集中趨勢,最主要的分佈部位為肺靜脈(見於90%以上的患者),其中又以上肺靜脈居多。。

室性心動過速:心肌梗死後的復發性單形VT和無休止性VT可以惡化為心室顫動（VF）,是猝死的主要原因,藥物治療常難以奏效,植入埋藏性心律轉複除顫器亦療不佳，RFCA是治療的VT一種有效方法。

3、心臟起搏器 近年來心臟起搏技術進展迅速,起搏器的設計和製造工藝日趨完善和精巧,起搏器治療的適應症也有了新的涵義,已不限於傳導系統病變和心動過緩。雙心室起搏治療充血性心力衰竭：其理論基礎是充血性心力衰竭的患者往往伴有傳導系統病變，表現為室內傳導阻滯，左束支傳導阻滯、I度房室傳導阻滯。由於左、右心室電激動不同步，導致二尖瓣反流，左心室射血分數降低，心功能不全，對具以下條件的患者可採用雙心室三腔（右心房+左、右心室）起搏治療。 起搏防治心房顫動：絕大多數AF的發生機制是多個子波折返激動，房性早搏是常見的觸發因素之一，與AF發生的有關因素系顯著的心動過緩，房內傳導障礙，QT間期離散度增加和周長變異。有些學者發現AF發生前2分內，房性早搏數目增加，這提示起搏治療可能預防AF的發生。其可能機制是：①心房起搏減少心房複極的離散,它是發生AF的異常基質的電生理特性之一; ②超速抑制房性早搏和短陣AT,消除AF的觸發因素改變心房激動順序,防止心房內折返激動的發生。

1、射頻導管消融射頻消融是目前最理想的治療快速性心律失常方法,除AF,器質性心臟病VT外,對以下的快速性心律失常,治癒率可達95%～100%,如房室折返性心動過速(AVRT,包括顯性和隱匿性預激症候群);房室交界區折返性心動過速(AVJRT,包括典型和非典型);房性心動過速(AT);心房撲動(AFL);特發性VT(左心室和右心室)。已成為常規的治療手段。

三、動脈導管未閉封堵術 介入性治療動脈導管未閉（patent ductus arteriouses PDA）是最早應用於臨床的，目前已成為治療動脈導管未閉的首選治療方法。主要包括Cook及PFM彈簧圈法和Amplatzer單蘑菇傘法。目前臨床應用最廣泛且操作最簡單的是Amplatzer蘑菇傘法，任何類型的動脈導管未閉，體重4kg以上，無阻力型肺動脈高壓，均適合做介入治療。導管直徑在1mm以下的病人可考慮用彈簧圈封堵，導管直徑在2mm以上的可考慮用蘑菇傘封堵器治療。Amplatzer動脈導管封堵器是一種單蘑菇傘，由鎳鈦合金絲編制而成，起固定封堵器的作用；中間填充海綿以阻擋血流、凝固血液的作用，整個封堵器經過3個月的時間就已經完全機化，並有新生血管長入其中，表面有完整的心內膜覆蓋。我中心應用此型封堵器已經治療40余例病人，成功率100%。治療後隨訪發現，封堵器位置無變化，心臟外形恢復明顯，體力增加。介入性動脈導管封堵術具有安全可靠、方法簡便、併發症低、康復和住院時間短等特點，平均手術時間約60分鐘，平均住院時間3~5天。1999年美國丹佛兒童醫院統計，非手術病例已經占到動脈導管未閉的90%以上，在近幾年的國際心臟病學術會議上，所提交的相關論文數量也大大增加。這些都表明，介入方法治療動脈導管未閉正在取代手術治療方法，已經成為一個鮮明的趨勢。

四、經皮球囊肺動脈瓣成形術 肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis PVS）是發病率比較高的先天性心臟病，佔先心病患者的8%-10%（第四位）。1982年Kan首次報導經皮球囊肺動脈瓣成形術(percutenous balloon pulmonary valvuplasty PBPV)，現已成為先天性肺動脈瓣狹窄的首選治療措施。主要適應征為：①單純性PVS或同時合併繼發性流出道狹窄，右室和肺動脈瓣之間的跨瓣壓差≥35mmHg，從新生兒至成人均適用，特別是對患有嚴重肺動脈瓣狹窄的新生兒更為適用；②對重度肺動脈瓣發育不良者療效差，但並非禁忌，輕、中度發育不良型PVS仍可採用球囊擴張術；③對肺動脈瓣上和孤立性漏斗部狹窄患者皆可用PBPV；④外科手術後的再狹窄；⑤嚴重肺動脈瓣狹窄伴心房水準的右向左分流；⑥複雜先心伴PVS者，PBPV可作姑息療法替代第一期開胸手術。通過我們對近200例病人15年的隨訪，表明PBPV的即刻療效和中長期隨訪療效可靠穩定，無嚴重併發症。

一、房間隔缺損封堵術 1976年King和Mills首次經導管用雙傘形裝置行房間隔缺損（Atrial septal defect ASD）關閉術成功，80年代Rashkind先後研製出單盤帶鉤閉合器，1989年Lock等人將Rashkind閉合器進一步改良成為蚌狀夾式閉合器，1991年又研製出CardioSEAL新一代閉合器，1990年Sideris發明紐扣式補片關閉ASD法，這些閉合器各有其內在的缺陷，臨床應用受到很大限制。目前臨床應用廣泛、療效最滿意的是美國AGA公司生產的Amplatzer房間隔閉合器，該裝置呈雙盤狀，中間是連接雙盤並成一體的“腰部”。根據腰部的直徑封堵器分為4~34mm共27個型號。適應症為：①繼發孔型房間隔缺損；②1.5歲以上，體重10kg以上；③卵圓孔未閉合並房間隔瘤或有腦卒中及曾經合併腦栓塞者；④複雜先天性心臟病矯治手術後遺留的房間隔交通，待血流動力學調整作用完成，可考慮關閉；⑤外科修補術後的殘餘分流；二尖瓣球囊成形術後遺留的明顯心房水準分流。 經過近幾年的臨床應用，Amplatzer封堵器的臨床價值已經凸現出來。由於它在設計時本著一體化的原則，所以整個封堵器為鎳鈦合金絲編制成的網狀結構，由高壓高溫定型後成為雙盤狀。腰部即能起到嚴密封堵缺損口的作用，又有使封堵器中心點與缺損口中心點近乎重疊的作用，這樣就大大減小了所使用封堵器的直徑。臨床報告顯示，本封堵器的成功率在95%以上，並未見明顯的併發症。我中心已經開展了這項工作，曾對一例法洛氏三聯症的病人同時實施球囊肺動脈瓣成形術和房間隔缺損封堵術，獲得成功。 現在已經有多家國內廠家生產了此種封堵器，其治療成本費用已經大大降低。

二、室間隔缺損封堵術 1988年Lock等首次用Rashkind雙面傘關閉室間隔缺損(Ventrcular septal defect VSD)，此後經過Clamshell階段發展至Cardioseal雙面傘。但也僅應用於肌部VSD的關閉或對複雜先心術後殘留的VSD嘗試關閉以緩解症狀。1994年Sideris報導應用紐扣式補片關閉VSD，1998年Amplatzer報導其裝置關閉肌部VSD獲得成功。目前國內外應用最為廣泛和成功率最高的封堵器仍為Amplatzer封堵器。其適應症為：①年齡大於3歲；②缺損直徑小於12mm的肌部和膜部VSD；③膜部間隔瘤破裂；④無重度肺動脈高壓。

瓣膜狹窄的球囊擴張、先心病動脈導管未閉和房間隔缺損的封堵治療，避免了許多患者到心外科開胸手術治療受到患者的歡迎。主要用於二尖瓣狹窄風濕熱常引起心臟瓣膜粘連、增厚、鈣化，造成狹窄，最常引起二尖瓣狹窄。經皮二尖瓣球囊擴張術的適應證，手術方式，預後分述如下： 適應證 ①二尖瓣膜口面積小於1.5平方釐米，達中度或中度以上狹窄；②瓣膜無鈣化，活動度尚好；③無瓣膜關閉不全；④左心房內無附壁血栓；⑤對年輕患者效果較好，意義更大。 手術方式 帶球囊導管穿刺股靜脈上行至心房，穿刺房間隔到左心房，達二尖瓣，用一個或二個管狀氣囊，跨過二尖瓣孔，然後重複充氣，直至氣囊擴張，使瓣膜粘連處分離，面積擴大1倍，或超過1.5~2平方釐米，測跨二尖瓣口的舒張期壓力階差下降。 預後 91%的病人有良好的效果，瓣口面積達1.5平方釐米以上。4年後67%的病人不需行二尖瓣置換，沒有重度心力衰竭。10%的病人則再度發生狹窄，甚至行瓣膜置換術。對於主動脈瓣狹窄的球囊擴張遠期預後不理想，再狹窄率高，適合此手術的病人較少，但在急性期結果令人滿意，對重症患者可改善急性症狀，以期將來行置換術。

5、斑塊旋切術 應用旋轉的刀片將斑塊切除，從而形成一個光滑的管腔。雖然其術後即刻管腔大於PTCA，但早期併發症發生率高於PTCA，6個月再狹窄率相似，因而並不比PTCA具有更多優越性，近年應用日趨減少。

2、經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA) PTCA是經皮穿刺方法送入球囊導管，擴張狹窄和梗租冠狀動脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術。PTCA一般應用於有症狀或有客觀缺血證據的冠心病患者。其禁忌症為無保護的左主幹或左主幹相關病變及病變過於彌漫者。PTCA的操作類似冠狀動脈造影，在透視及嚴密壓力監測下，將球囊導管沿引導鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴張，一般常需擴張2～4次，直至造影所見狹窄已被滿意擴張為止。

3、冠狀動脈內支架植入術 其適應症為：（1）PTCA併發夾層、嚴重內膜撕裂、急性閉塞或頻臨閉塞時，植入支架以保持血管暢通。（2）預防球囊擴張術後再狹窄。隨機臨床研究已證實，支架植入術可減少PTCA後再狹窄的發生。 其操作方法為：將支架送入狹窄病變部位後以12～14個大氣壓以上的高壓球囊再次擴張，使支架與血管壁充分貼近，從而大大減少了血栓形成併發症的發生。

4、鐳射血管成形術 鐳射通過熱降解或光化學效應氣化斑塊，使狹窄管腔擴大。據報導即刻成功率85％，併發症發生率大致與PTCA相同，由於其價格昂貴，目前應用已趨減少。

1、選擇性冠狀動脈造影術 冠狀動脈造影為確診冠心病的首選影像方法。對於典型新絞痛心肌梗塞，可瞭解冠狀動脈病變程度及左室功能，決定進一步治療。對於不典型胸痛、懷疑心肌缺血者可行排除診斷。其操作步驟為經股動脈穿刺途徑進入，局麻後應用常規穿刺技術插入帶止血活瓣的鞘管，經鞘管注入肝素3000IU，然後沿鞘管送入造影導管至冠狀竇口，加壓注射造影劑使冠狀動脈顯影，從而觀察冠狀動脈病變。