煩補充問題1：(2009-09-2318:11:06)我
本病確診後一般採取綜合性治療措施包括內科基本治療藥物治療併發症的治療和外科治療治療消化性潰瘍的目的在於：①緩解臨床症狀；②促進潰瘍癒合；③防止潰瘍復發；④減少併發症但目前現有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍 （一）內科基本治療 1.生活 消化性潰瘍屬於典型的心身疾病範疇心理-社會因不經對發病起著重要作用因此樂觀的情緒規律的生活避免過度緊張與勞累無論在本病的發作期或緩解期均很重要當潰瘍活動期症狀較重時臥床休息幾天乃至1～2周 2.飲食 在H2受體拮抗劑問世以前飲食療法曾經是消化性潰瘍的唯一或主要的治療手段1901年Lenhartz指出少食多餐對病人有利其後Sippy飲食療法問世並一直被在臨床上沿用達數十年之久Sippy飲食主要由牛奶雞蛋奶油組成以後還包括了一些“軟”的非刺激性食物其原理在於這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點：①細嚼慢嚥避免急食咀嚼可增加唾液分泌後者能稀釋和中和胃酸並可能具有提高粘膜屏障作用；②有規律的定時進食以維持正常消化活動的節律；③當急性活動期以少吃多餐為宜每天進餐4～5次即可但一俟症狀得到控制應鼓勵較快恢復到平時的一日3餐；④飲食宜注意營養但無需規定特殊食譜；⑤餐間避免零食睡前不宜進食；⑥在急性活動期應戒煙酒並避免咖啡濃茶濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料以及損傷胃粘膜的藥物；⑦飲食不過飽以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌 3.鎮靜 對少數伴有焦慮緊張失眠等症狀的病人可短期使用一些鎮靜藥或安定劑 4.避免應用致潰瘍藥物 應勸阻病人停用誘發或引起潰瘍病加重或併發出血的有關藥物包括：①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）；②腎上腺皮質激素；③利血平等如果困風濕病或類風濕病必須用上述藥物應當儘量採用腸溶劑型或小劑量間斷應用同時進行充分的抗酸治療和加強粘膜保護劑 （二）藥物治療 治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強胃粘膜保護作用的藥物 1.降低胃酸的藥物 包括制酸藥和抗分泌藥兩類 制酸藥與胃內鹽酸作用形成鹽和水使胃酸降低種類繁多有碳酸氫鈉碳酸鈣氧化鎂氫氧化鋁三矽酸鎂等其治療作用在於：①結合和中和H+從而減少H+向胃粘膜的反彌散同時也可減少進入十二指腸的胃酸；②提高胃液的pH降低胃蛋白酶的活性胃液pH1.5～2.5時胃蛋白酶的活性最強 制酸藥分可溶性和不溶性兩大類碳酸氫鈉屬於可溶性其他屬於不溶性前者止痛效果快但長期和大量應用時副作用較大含鈣鉍鋁的制酸劑可致便秘鎂製劑可致腹瀉常將二種或多種制酸藥製成複合劑以抵消其副作用 抗分泌藥物主要有組胺H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑兩類 （1）組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競爭H2受體從而使壁細胞內cAMP7產生及胃酸分泌減少故對治療消化性潰瘍有效 （2）質子泵抑制劑：胃酸分泌最後一步是壁細胞分泌膜內質子泵驅動細胞H+與小管內K+交換質子泵即H+K+-ATP酶質子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發的酸分泌 2.HP感染的治療 對HP感染的治療主要是應用具有殺菌作用的藥物清除指藥物治療結束時HP消失根除指藥物治療結束後至少4周無HP復發臨床上要求達到HP根除消化性潰瘍的復發率可大大降低體外藥物敏感試驗表明在中性pH條件下HP對青黴素最為敏感對氨基糖甙類四環素類頭孢菌素類氧氟沙星環西沙星紅黴素利福平等高度敏感；對大環內酯類呋喃類氯黴素等中度敏感；對萬古黴素有高度抗藥性但HP對鉍鹽中度敏感 3.加強胃粘膜保護作用的藥物 已知胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素近年來的研究認為加強胃粘膜保護作用促進粘膜的修復是治療消化性潰瘍的重要環節之一 （1）膠態次枸櫞酸鉍（GBS） 商品名De-Nol德諾迪樂 CBS對消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似CBS在常規劑量下是安全的口服後主要在胃內發揮作用僅約0.2%吸收入血嚴重腎功能不全者忌用該藥少數病人服藥後出現便秘噁心一時性血清轉氨酶升高等 （2）前列腺素E：是近年來用於治療消化性潰瘍的一類藥物 前列腺素具有細胞保護作用能加強胃腸粘膜的防衛能力但其抗潰瘍作用主要基於其對胃酸分泌的抑制 （3）硫糖鋁：硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的複合物在酸性胃液中凝聚成糊狀粘稠物可附著於胃十二指腸粘膜表面與潰瘍面附著作用尤為顯著 （4）表皮生長因數（EGF）：EGF是一種多肽由唾液腺Brunner腺和胰腺分泌EGF不被腸道吸收能抵抗蛋白酶的消化在粘膜防禦和創傷癒合中起重要作用EGF不僅能刺激粘膜細胞增殖維護粘膜光整還可增加前列腺素巰基和生長抑素的釋放胃腸外的EGF還能抑制壁細胞的活力和各種刺激引起的酸分泌 （5）生長抑素：生長抑素能抑制胃泌素分泌而抑制胃酸分泌可協同前列腺素對胃粘膜起保護作用主要應用於治療胃十二指腸潰瘍併發出血 4.促進胃動力藥物 在消化性潰瘍病例中如見有明顯的噁心嘔吐和腹脹實驗室檢查見有胃瀦留排空遲緩膽汁返流或胃食管反流等表現應同時給予促進胃動力藥物如（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；（2）多潘立酮（Domperidone）；（3）西沙必利（cisapride） 5.藥物治療的抉擇 當今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多新的藥物又不斷問世如何抉擇尚無統一規範以下意見可供臨床參考 （1）藥物的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為胃十二指腸潰瘍的首選藥物抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療但療效不及H2受體拮抗劑前列腺素擬似品misoprostol主要預防NSAIDs相關性潰瘍的發生奧美拉唑可用作第一線藥物但在更多的情況下用於其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍HP陽性的病例應採用雙聯或三聯療法根除HP感染 （2）難治性和頑固性潰瘍的治療：經正規內科治療無明顯效果包括潰瘍持久不癒合或在維持治療期症狀仍復發或發生併發症者稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經8周胃潰瘍12周治療而未癒合者稱為頑固性潰瘍這時可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量或應用奧美拉唑後者可使90%的頑固性潰瘍癒合鉍劑和抗生素聯合治療清除HP感染對某些頑固性潰瘍也有一定效果如果藥物治療失敗宜考慮手術 （3）NSAIDs相關性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素消弱細胞保護作用增加粘膜對損傷的敏感性導致消化性潰瘍尤其是胃潰瘍相當多的胃潰瘍病人尤其是老年人有服用NSAIDs病史NSAIDs性潰瘍常無症狀（50%）不少病人以出血為首發症狀 NSAIDs性潰瘍發生後應盡可能停用NSAIDs或減量或換用其他製劑H2受體拮抗劑對此種潰瘍的療效遠較對一般的潰瘍為差有人認為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果不管是否停用NSAIDs均可使潰瘍癒合Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用已被證明有助於潰瘍癒合 （4）潰瘍復發的防治：消化性潰瘍是一慢性復發性疾病約80%的潰瘍病治癒後在一年內復發五年內復發率達100%如何避免復發是個尚未解決的問題已經認識到吸煙胃高分泌長期的病史和以前有過併發症使用致潰瘍藥物幽門螺桿菌感染是導致潰瘍復發的重要危險因素臨床上對每一個消化性潰瘍病人要仔細分析病史和作有關檢查盡可能地消除或減少上述危險因素 （5）消化性潰瘍的維持治療：由於消化性潰瘍治癒停藥後復發率甚高併發症發生率較高而且自然病程長達8～10年因此藥物維持治療是個重要的實施有下列三種方案可供選擇：①正規維持治療：適用于反覆復發症狀持久不緩解合併存在多種危險因素或伴有併發症者維持方法：西咪替丁400mg雷尼替丁150mg法莫替丁20mg睡前一次服用也可口服硫糖鋁1g每日2次正規長程維持療法的理想時間尚難定多數主張至少維持1～2年對於老年人預期潰瘍復發可產生嚴重後果者可終身維持②間隙全劑量治療：在病人出現嚴重症狀復發或內鏡證明潰瘍復發時可給予一療程全劑量治療據報告約有70%以上病人可取得滿意效果這種方法簡便易行易為多數病人所接受③按需治療：本法系在症狀復發時給予短程治療症狀消失後即停藥對有症狀者應用短程藥物治療目的在於控制症狀而讓潰瘍自發癒合事實上有相當多的消化性潰瘍病人在症狀消失後即自動停藥按需治療時雖然潰瘍癒合較慢但總的療效與全程治療並無不同下列情況不適此法：60歲以上有潰瘍出血或穿孔史每年復發2次以上以及合併其他嚴重疾病者 （三）併發症的治療 1.大量出血 消化性潰瘍病併發大量出血常可引起周圍迴圈衰竭和失血性貧血應當進行緊急處理：①輸血輸液補充血容量糾正休克和穩定生命體征是重要環節；②同時給予全身藥物止血如生長抑素25μg稀釋後靜脈滴注以後每小時注入250μg治療24～48小時有止血作用組胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌有助於止血潰瘍癒合可選擇西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d溶於500ml葡萄糖中靜脈滴注也可選用質子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補液中滴注；③內鏡下局部止血可選用局部噴灑1‰腎上腺素液5%孟氏液凝血酶500～1000u或立止血1～2ku或者於出血病灶注射1%乙氧硬化醇高滲鹽水腎上腺素或立止血或者應用電凝微波鐳射止血常可獲得良好的療效 以下情況考慮緊急或近期內外科手術治療：①中老年患者原有高血壓動脈硬化一旦大出血不易停止；②多次大量出血的消化性潰瘍；③持續出血不止雖經積極治療措施未見效；④大量出血合併幽門梗阻或穿孔內科治療多無效果 2.急性穿孔 胃十二指腸潰瘍一旦併發急性穿孔應禁食放置胃管抽吸胃內容物防止腹腔繼發感染無腹膜炎發生的小穿孔可採用非手術療法飽食後發生穿孔常伴有彌漫性腹膜炎需在6～12小時內施行急診手術慢性穿孔進展較緩慢穿孔毗鄰臟器可引起粘連和瘺管形成必須外科手術 3.幽門梗阻 功能性或器質性幽門梗阻的初期其治療方法基本相同包括：①靜脈輸液以糾正水電解質代謝紊亂或代謝性堿中毒；②放置胃管連續抽吸胃內瀦留物72小時後於每日晚餐後4小時行胃灌洗術以解除胃瀦留和恢復胃張力；③經胃灌洗術後如胃瀦留已少於200ml表示胃排空已接近正常可給流質飲食；④消瘦和營養狀態極差者宜及早予以全腸外營養療法；⑤口服或注射組胺H2-受體拮抗劑；⑥應用促進胃動力藥如嗎丁啉或西沙必利但禁用抗膽鹼能藥物如何托品顛茄類因此類藥物能使胃鬆弛和胃排空減弱而加重胃瀦留 （四）外科治療 消化性潰瘍的大多數經過內科積極治療後症狀緩解潰瘍癒合如能根除HP感染和堅持藥物維持治療可以防止潰瘍復發外科治療主要適用於：①急性潰瘍穿孔；②穿透性潰瘍；③大量或反復出血內科治療無效者；④器質性幽門梗阻；⑤胃潰瘍癌變或癌變不能除外者；⑥頑固性或難治性潰瘍如幽門管潰瘍球後潰瘍多屬此類.們可口服奧美拉唑、阿莫西林和枸櫞酸畢甲。