利尿劑抵抗

利尿劑抵抗尋找一個確切的定義似乎有些困難，按臨床上理解，應該是按一般規範使用利尿劑沒有達到預期的效果，可以參照“激素抵抗”類似的概念來理解。腎科的利尿劑使用，主要集中在2個病種：腎病綜合征，慢性腎衰竭，（高血壓我看成是和心內科公用的），劑型主要為袢利尿劑。

利尿劑抵抗對慢性腎衰竭患者而言，因為腎臟結構的破壞，腎小球萎縮，硬化，腎小管間質萎縮等，造成利尿劑的作用靶點喪失，此外，腎單位的血供下降，血液中達到靶點的藥物劑量也隨之下降，在腎衰竭的晚期，這可能是利尿劑抵抗的主要原因，這種改變只能靠增加藥量來達到利尿的目的，這種利尿劑抵抗對於臨床的研究意義不是很大，也是腎科醫師容易忽視這個問題的原因之一。但是，在臨床上，還存在在一大部分患者，腎功能正常，或輕到中度損害，這個時候出現的利尿劑抵抗就更值得我們深思。

利尿劑抵抗使用利尿劑時，患者的血容量狀態對藥效有著很大的影響。血容量不足，利尿效果不好，這點我想大家應該能夠理解，源頭上的“水”少了，再怎麼利也效果不好啊！有些患者臨床表現為浮腫，貌似容量負荷較大，但因為大量的液體儲留在組織間歇，造成事實上血管內的低血容量，這個時候使用利尿劑，不僅效果不好，而且容易加重低血容量狀態，引起腎功能惡化，此時還有另外一隻手在助紂為虐：RAAS。低血容量會啟動RAAS系統→腎血管收縮→腎血流量下降→血液中到達靶點的藥量↓。

其次，低蛋白血症。袢利尿劑在體內需要和白蛋白結合，只有結合的袢利尿劑才能發揮生物學作用，低白蛋白血症的時候，結合的利尿劑減少，這樣利尿作用也會相應減弱。提到低蛋白血症就不得不提到與之關係密切而同樣影響利尿劑效果的臨床徵象：大量白蛋白尿。歷經千辛萬苦達到作用靶點附近的利尿劑們，本準備大展身手，但不幸的是，當尿中白蛋白含量很高的時候，這部分利尿劑又重新被白蛋白綁上戰車，跨不過這離勝利僅有的一步之遙。

利尿劑抵抗扯了這麼多，大家對利尿劑的抵抗應該也有一個初步的認識了，最後簡單總結下經常用來解決利尿劑抵抗的辦法：1、 基本處理：糾正低蛋白血症，補充血容量，治療原發病，限鹽。2、 停用相關藥物，比如NSAID3、 糾正酸堿平衡紊亂4、 糾正低鈉血症5、 加大利尿劑劑量6、 持續靜脈輸入利尿劑7、 聯合用藥：噻嗪類、保鉀類、袢利尿劑。