蛛網膜下腔出血治療方案

(一)治療1.內科治療(1)一般處理：SAH病人應住院監護治療，絕對臥床休息4～6周，床頭抬高 15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等，以免發生動脈瘤再破裂。由於高血壓患者死亡風險增加，需審慎降壓至160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮靜即可。頭痛時可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血症常見，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應限制液體。心電監護防止心律失常，注意營養支持，防止併發症。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。(2)SAH引起顱內壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內高壓徵象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流，挽救病人生命。(3)預防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加於0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30min內滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h;之後24g/d，持續3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周;腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注，2次/d，或促凝血藥(立止血)、維生素K3等，但止血藥應用仍有爭論。高血壓伴癲癇發作可增加動脈瘤破裂風險，常規推薦預防性應用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。(4)預防性應用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，連用21天;尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h內緩慢靜脈滴注，7～14天為一療程。可減少動脈瘤破裂後遲發性血管痙攣導致缺血合併症。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動脈瘤手術治療後用此方法較安全。(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每週2次，可減少遲發性血管痙攣、正常顱壓腦積水發生率，降低顱內壓，應注意誘發腦疝、顱內感染和再出血的風險，嚴格掌握適應證，並密切觀察。2.手術治療 是根除病因、防止復發的有效方法。(1)動脈瘤：破裂動脈瘤最終手術治療常用動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。患者意識狀態與預後密切相關，臨床採用Hunt和Hess分級法(表2)對確定手術時機和判定預後有益。完全清醒(Hunt分數I、Ⅱ級)或輕度意識模糊(Ⅲ級)患者手術能改善臨床轉歸，昏睡(Ⅳ級)或昏迷(V級)患者似乎不能獲益。手術最適時機選擇仍有爭議，目前證據支持早期(出血後2天)手術，可縮短再出血風險期，並允許用擴容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動脈瘤治療應個體化，年輕的、有動脈瘤破裂家族史和低手術風險患者適宜手術，無症狀性動脈瘤患者適合保守治療。血管內介入治療採用超選擇導管技術、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術治療動脈瘤。(2)動靜脈畸形：力爭全切除是最合理的，也可採用供血動脈結紮術、血管內介入栓塞或γ刀治療等。由於動靜脈畸形早期再出血風險遠低於動脈瘤，手術可擇期進行。

自發性蛛網膜下腔出血的治療方法有：1、病因治療蛛網膜下腔出血的根本治療。動脈瘤的直接夾閉不僅能防止再出血，也為以後的血管痙攣治療創造條件。2、內科治療:(1)一般處理：包括絕對臥床14天，頭抬高30°，保持呼吸道通暢，限制額外刺激。避免各種形式的用力，用輕緩瀉劑保持大便通暢。低渣飲食有助於減少大便的次數和大便量。(2)監測：血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、血生化和血常規、心電圖、顱內壓及每天的出入水量等。(3)補液：維持腦正常灌注壓，對血管痙攣危險性相對較低者，可維持正常血容量;對血管痙攣高危病人，應採用擴容治療，並使血壓不低於180mmHg。(4)鎮痛：適當給予鎮痛劑。