胃食管返流病

生活方式的改變應作為治療的基本措施.抬高床頭15—20cm是簡單而有效的方法,這樣可在睡眠時利用重力作用加強酸清除能力,減少夜間反流.脂肪,巧克力,茶,咖啡等食物會降低LES壓力,宜適當控制.煙草,酒精可削弱食管酸廓清能力,降低LES壓力,削弱食管上皮的保護功能,故GERD患者應戒煙戒酒.避免睡前3h飽食,同樣可以減少夜間反流.25％的患者經改變上述生活習慣後症狀可獲改善.

如果通過改變生活方式不能改善反流症狀者,應開始系統的藥物治療.治療目的為減少反流,緩解症狀,降低反流物質對粘膜損害,增強食管粘膜抗反流防禦功能,達到治癒食管炎,防止復發,預防和治療重要併發症的作用. (一）H2受體阻滯劑 H2受體阻滯劑(H2RAS)是目前臨床治療GERD的主要藥物.此類藥物與組胺競爭胃壁細胞上H2受體並與之結合,抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用,減少胃酸分泌,從而降低反流濃對食管教膜的損害作用,緩解症狀及促進損傷食管教膜的癒合. 目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應用,即西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁及尼紮替丁.IT-006是目前正在研究中的比—受體阻滯劑,其和受體結合力較雷尼替丁,法莫替丁強,對泌酸的抑制作用也較強. (二)質子泵抑制劑 在胃壁細胞的管池及分泌小管的細胞膜上分佈著氫-鉀三磷酸腺昔酶(ATPase),該酶是介導胃酸分泌的最終途徑,能將細胞外的K+泵入細胞內,而將H+泵出細胞外,H+與CL_結合形成胃酸.質子泵抑制劑(PPI)通過非競爭性不可逆的對抗作用,抑制胃壁細胞內的質子泵,產生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應.目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑,蘭索拉唑和拌托拉唑. (三)促動力藥 GERD是一種動力障礙性疾病,常存在食管,胃運動功能異常,H2RAS及PPI治療無效時,可應用促動力藥.促動力藥治療GERS的療效與H2RAS相似,但對於伴隨腹脹,暖氣等動力障礙症狀者效果明顯優於抑酸劑.比如滅吐靈(Metoclopramide), 多潘立酮(Domperidone),西沙必利,左舒必利, 紅黴素等. (四)粘膜保護劑 硫糖鋁作為一種局部作用製劑,能通過粘附於食管粘膜表面,提供物理屏障抵禦反流的胃內容物,對胃酸有溫和的緩衝作用,但不影響胃酸或胃蛋白酶的分泌,對LES壓力沒有影響.硫糖鋁每次1g,每日4次服用對GERD症狀的控制和食管炎的癒合與標準劑量的H2RAS的療效相似.但亦有學者認為,硫糖鋁對GERD無效. 鋁碳酸鎂能結合反流的膽酸,減少其對粘膜的損傷,並能作為物理屏障粘附於粘膜表面.現已在臨床上廣泛應用. (五)其他藥物 現認為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎,很多研究者正致力於尋找能降低TLESR的藥物用於治療GERD.其中阿托品和嗎啡是最早針對TLESR的藥物.Mittal發現阿托品通過降低胃張力降低LES壓力,同時能降低TLESR的發生頻率.CCKa拮抗劑如Loxiglumicle能減少TLESR,但不影響吞咽時LES的鬆弛.而且,Loxiglumicle還能加快胃排空及結腸轉運.臨床研究發現其副作用少,但需注意因其減慢膽囊排空而致膽石症的作用.另一類能降低TLESR的藥物是N0合成酶抑制劑,如NG-單甲基-L-精氨酸不僅能抑制由於胃擴張誘發的TLESR,而且還能加速食管蠕動速度及振幅.此外存在於腦幹的Y氨基丁酸(GABA)是一種重要的中樞性抑制性神經遞質,其與TLESR發生有關.GABAB受體激動劑如Baclofen能使反流發作次數從1.0次h(0.3—2.7)顯著降至0.3次/h(0一1.0),使TLESR從5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8),使LES基礎壓從8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg.因此Baclofen有望成為GERD治療的有效藥物. (六)聯合治療 抑酸劑治療無效,且經食管測壓證實有食管動力異常的患者可試用促動力藥聯合抑酸劑治療.2—3級食管炎患者經西咪替丁1g／d聯合西沙必利40mg／d治療12周後,症狀的緩解及食管炎的癒合均較單用西咪替丁為佳.長時間的pH監測顯示聯用西沙必利和雷尼替丁能有效的減少反流總數,直立位反流及餐後反流,減少GERD的復發.