正常顱壓腦積水

正常顱壓腦積水是指腦室內壓力正常，有腦室擴大 。主要症狀是步態不穩、記憶力障礙和尿失禁。多數病人症狀呈進行性逐漸發展，有些在病情出現後，其病程為數月或幾年。病人沒有明顯頭痛，但有行為改變、癲癇或帕金森症。

正常顱壓性腦積水基本發病機制是腦脊液迴圈途徑阻塞，腦脊液聚積於腦室系統。從理論上講，分流手術會有一定臨床效果。目前，多以側腦室腹腔分流術為首選，而腦室右心房分流術只有在病人因腹部病變不適合行腹腔分流時才實行，其他的分流術臨床應用甚少。根據正常顱壓腦積水的腦壓特點，選擇60～90mmH2O中壓分流管為宜。術前應對分流效果做出估計，謹慎評價手術指征，達到手術最大效果。 1.正常顱壓腦積水治療的一般過程 對癡呆、步態不穩、尿失禁和腦室擴大或只有步態不穩和腦室擴大的病人腰穿，如腦脊液壓力高於24kPa(180mmH2O)，無需進一步檢查，可行分流手術； 抽出20ml以上腦脊液，如走路不穩好轉，則可行分流手術，症狀不改善，則另行考慮；24h顱內壓監測，如有搏動性升高活動優勢，可行分流手術；如腰穿灌注試驗陽性或放射性核素和碘苯酯等腦脊液動力檢查，腦室沒能顯影，則可行分流治療。 2.分流指征判定 (1)臨床症狀評價：走路不穩是評價分流效果的重要指征。步態不穩先于智力障礙者，對分流手術反應良好，而單純以智力障礙為主要症狀者，分流效果較差。有人認為，有74%的走路不穩者分流後可恢復，並把走路不穩作為正常顱壓腦積水分流指征的基本條件，87.5%病人分流後症狀明顯恢復。也有作者將腦室擴大和步態不穩作為分流的標準，83%的病人在分流後可取得良好效果。 (2)顱壓測定：正常顱壓腦積水病人幾次腰穿測壓均在正常值上限者，24h連續監測顱壓有波動性升高或腰穿放液後病人症狀改善者，分流後多有明顯的效果。有報導連續性監測顱內壓有B波頻繁活動，24h B波活動多於50%者，分流術後可明顯改善症狀。 (3)腰椎灌注試驗：以腰椎穿刺連接一個三通管，管的兩頭分別接壓力連續描記儀和注射器，以腦脊液正常分泌2倍的速度(每分鐘約1.5ml)向腰部蛛網膜下腔注入鹽水，正常時壓力上升每分鐘不高於20mmH2O，而正常顱壓腦積水因腦底部的蛛網膜下腔阻塞和吸收功能減退，其壓力上升高於此值。也用腰穿灌注同時做腦室引流方法預測分流術效果，其方法是先做側腦室穿刺置管確定腦脊液流出初壓，然後以該壓力值向腰穿灌注生理鹽水，如果腦脊液流出阻力大於每分鐘每毫米汞柱12.5ml，則分流術可有較好效果。 (4)頭顱CT掃描：腦溝變淺，腦回縮小，蛛網膜下腔不寬，而腦室擴大明顯和腦室周圍水腫嚴重者分流後效果明顯。 3.分流失敗分析 對正常顱壓腦積水選擇合適壓力的分流管至關重要，只有分流後使腦壓盡可能降低才能達到腦室縮小、症狀改善的效果。但腦壓下降過度則會引起術後一些合併症： (1)硬膜下積液：分流後發生硬膜下積液的機制有：①分流後因顱壓下降，由於虹吸效應引起顱壓持續下降或皮質小靜脈撕裂；②分流管壓力過低使顱壓下降太低；③腦脊液沿分流管周圍滲入蛛網膜下腔。 預防方法：應選擇合適壓力和附有抗虹吸裝置的分流管，術中封閉分流周圍的蛛網膜下腔防止腦脊液外滲。也有人提出，分流後的硬膜下積液並非與分流後虹吸現象和沿分流管外滲有關，硬膜下積液多發生在腰椎腹腔分流後和分流腦室的對側，80%的病情可得到緩解。如CT掃描顯示腦室擴大或有臨床症狀加重，則需結紮或更換較高壓力分流管。 (2)分流不足：分流後腦室縮小不明顯或臨床症狀不緩解提示分流不足，可用腰穿測壓估計分流功能，如果腦脊液的壓力接近分流管的壓力，可推測分流管功能正常。此時，如腦室仍擴大，臨床症狀不改善，可換低壓分流管。另外，正常顱壓腦積水由於腦損傷的病因不同，並且是某些疾病過程的最後結果，有些病人因分流不足或分流過度而加重病情，因此，分流失敗並不可認為原始診斷有誤。除此以外，尚有以下合併症：分流管阻塞或分流無效、感染、引流過度引起的硬膜下血腫、癲癇和腦內血腫等。