神經損傷移位喉返神經

您好：神經損傷的治療 一、非手術療法　非手術療法目的是為神經和肢體功能的恢復創造條件。防止肌肉萎縮和關節僵硬的治療措施，傷後和術後均可採用： (一)解除骨折端的壓迫　肢體骨折引起的神經損傷，首先應用手法將骨折復位固定，解除骨折端對神經的壓迫。如神經未斷，可望其在1～3個月後恢復功能，否則應及早手術探查。有的神經嵌入骨折斷端間，如肱骨中下段骨折合併橈神經傷，此時應儘早手術，以免手法復位時挫斷神經。 (二)防止癱瘓肌肉過度牽拉　可用適當夾板將癱瘓肌肉保持在鬆弛位置。如橈神經癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。 (三)保持關節活動度　可預防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓總神經損傷足下垂可引起蹠屈，尺神經癱瘓引起爪狀指等。應進行被動活動，鍛煉關節活動度，一日多次。如關節發生僵硬或攣縮，雖神經有所恢復，肢體功能也不會滿意，尤其是在手部。 (四)進行物理治療　可用按摩、電刺激等方法保持肌肉張力，減輕肌肉萎縮，防止肌肉纖維化。 (五)進行體育療法　鍛煉恢復中的肌肉，改進肢體功能。 (六)保護傷肢　使其免受燙傷、凍傷、壓傷及其它損傷。 二、手術療法　神經損傷後修復的時機很重要，原則上愈早愈好，但時間不是絕對的因素，晚期修復也可以取得一定的療效。 銳器傷在早期清創時，即可進行一期神經吻合術。火器傷早期清創時對神經不作一期修復，待傷口癒合後1～3個月再次手術吻合神經。神經修復的效果，青年人較老年人好，純感覺和純運動神經較混合神經為好，近末梢較近中樞為好，早期修復較晚期修復好。 (一)神經松解術 有神經外松解術與神經內松解術二種方法。前者是解除骨端壓迫，游離和切除神經周圍瘢痕組織。後者除神經外松解外，尚須切開或切除病變神經外膜，分離神經束之間的瘢痕粘連。 1.神經外松解術 適應證：神經被骨折端壓迫或骨折移位較大，神經嵌入骨折斷端間時，應手術游離神經，固定骨折。如神經受壓過久，周圍有瘢痕形成，不僅要解除骨折端壓迫，尚須作神經松解術。神經周圍創傷或感染，有廣泛瘢痕形成時，神經有不同程度的粘連和壓迫，也須作神經松解術。 麻醉：根據手術部位和患者的年齡選擇適當麻醉方法。在上肢，成人可用臂叢阻滯麻醉；小兒可用基礎麻醉加臂叢阻滯麻醉。 止血帶的應用：手術操作如能在充氣止血帶下進行，可得到清晰的手術野，便於辨認、解剖分離神經和血管，以免損傷神經束、神經分支和神經幹上重要的營養血管。但須掌握止血帶的壓力和縛紮時間，每次不得超過１小時，休息10分鐘後再用，不得超過40分鐘，防止發生止血帶麻痹。 手術步驟：以神經病變部位為中心，按神經常規顯露切口作足夠長的切口顯露神經。游離神經時，應分別從切口的遠近兩端神經正常部位開始，逐漸游離至損傷部位，避免一開始就在損傷部位瘢痕中盲目分離切割而誤傷神經。在切口的兩端正常部位游離出神經後，用橡皮條套住神經輕輕牽引，用尖刀或小剪刀將神經仔細從瘢痕中分離。瘢痕緻密不易分離時，可在瘢痕與神經膜之間注射生理鹽水，邊注射邊分離。在分離神經過程中，要注意保護神經分支，慎勿損傷，並儘量保存神經幹上的營養血管。神經周圍的瘢痕組織要徹底切除，將松解後的神經放置在有健康組織的神經床內，以資保護並改進神經迴圈。不要再放回瘢痕組織中，以免術後再發生瘢痕粘連和壓迫，影響神經修復的效果。神經松解完畢後，放鬆止血帶，徹底止血，用生理鹽水反復沖洗　，逐層縫合。肢體不需外固定。 2.神經內松解術 適應證：作好神經外松解術後，如發現神經病變部較粗大，觸之較硬或有硬結，說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫、須進一步作神經內松解術。 手術步驟：　宜在手術顯微鏡或放大眼鏡下進行，用尖刀沿神經縱軸縱行切開病變部神經外膜，予以分離並向兩側牽開，仔細分離神經束間的瘢痕粘連，注意勿損傷神經束間的斜行交叉纖維。在分離神經束時，也可在束間注射生理鹽水，邊注射邊分離。為了準確分離神經束間的瘢痕粘連，可在手術顯微鏡下操作。行神經束松解後，宜切除病變段的神經外膜。其它各項要求同神經外松解術。 (二)神經吻合術 1.麻醉、體位、止血帶應用、顯露及分離神經等項操作　同神經松解術。 2.顯露神經　從神經正常部位分離至斷裂部位，注意勿損傷神經分支。 3.切除神經病變部準備縫合　先切除近端假性神經瘤，至切面露出正常神經束，再切除遠端瘢痕組織。要求切除病變組織至正常組織，以便縫合取得良好效果。但也不可切除過多，以免缺損過大不易縫合。 4.克服神經缺損的方法　為克服缺損，可分別游離神經遠端與近端各一段，或屈曲關節，必要時可輕柔牽拉神經使之逐漸延長。也可採用改變神經位置的神經移位法，如將尺神經由肘後移至肘前，縮短距離，使神經兩斷端得以接近，縫合時無張力。正中神經和尺神經通過游離神經、屈曲關節等方法，可以克服的最大缺損長度為：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。 切除假性神經瘤前估計切除後能否縫合，如長度不夠，寧可將不健康的組織暫作吻合，甚至縫在假性神經瘤上，固定關節于屈曲位，必須保證吻合處不承受張力。6周後去除石膏，逐漸練習伸直關節，使神經得以延長。再次手術即可切除不健康的神經組織，重新縫合。在斷肢再植或骨折不連接時，如神經缺損較大，可考慮縮短骨幹以爭取神經對端吻合。 5.縫合方法　大致可分為神經外膜縫合和神經束膜縫合兩種。前法只縫合神經外膜，如能準確吻合多可取得較好效果。後法系在手術顯微鏡下分離出兩斷端的神經束，將相對應的神經束行神經束膜縫合，此法可增加神經束兩端對合的準確性。但術中如何準確鑒別兩斷端神經束的功能性質，目前尚無快速可靠的方法。因此，束膜縫合有錯對的可能，且廣泛的束間分離會增加瘢痕形成，甚至損傷束間神經支。 我們的實驗結果表明，在良好的修復條件下，兩種吻合方法的效果無明顯差別。一般宜採用外膜縫合，因其簡便易行，不需特殊設備，根據長期臨床實踐，其效果勝於其他方法。對神經束較粗大，易識別相對應的神經束，可採用束膜縫合。對部分神經損傷，在分出正常與損傷的神經束後，宜用束膜縫合法修復損傷的神經束。此外，根據情況還可採用神經束組縫合法。 (1)神經外膜縫合 用人發或7-0或8-0尼龍線縫合，只縫合神經外膜，不縫神經質。先在神經斷端兩側各縫一針定點牽引線，再縫合前面，然後將一根定點線繞過神經後面，牽引定點線翻轉神經180°，縫合後面。縫合時應準確對位，不可扭轉。可根據神經表面血管位置和斷面神經束的形狀，達到準確對位。兩針縫線間距離以能使斷端對合良好為度。為了觀察術後神經縫合處有無崩斷，可在斷端兩側相距1cm的神經膜上各縫一條細軟不銹鋼絲，打結作標記，通過X線片觀察兩個金屬結的位置有無改變。 (2)神經束膜縫合術　在手術顯微鏡下進行。先分別在神經兩斷端環形切除1～2cm神經外膜，根據斷端神經束的粗細和分佈情況，分離出若干組相對應的神經束，切除各神經束斷端的瘢痕組織直至正常組織。各神經束的斷面可不在同一平面上。用10-0尼龍線將各對應神經束作束膜縫合，只縫合神經束膜，不縫神經質。縫合針數以能使兩神經束端對齊為度，一般每束縫2～3針即可。 (3)神經束組縫合法　神經幹內許多功能相同的神經束聚攏形成束組，周圍包被由外膜延伸而來的結締組織，較易分離。作束組縫合時，只將神經幹分離成幾個功能相同的束組，然後縫合各對應束組的束膜及神經束周圍組織，不需將神經束逐個分離縫合，以減少創傷。 (4)神經部分斷裂縫合術　在手術顯微鏡或放大眼鏡下進行，仔細辯認神經損傷部分和正常部分，在二者之間沿神經縱軸縱行切開神經外膜，分離出正常部分的神經束加以保護，切除斷裂神經的病變部分，用神經束膜縫合法準確縫合。 (5)術後處理　用石膏固定保持關節于屈曲位，減少神經縫合部位的張力。一般在６周後去除石膏，逐漸練習伸直關節。切不可操之過急，以免神經縫線崩斷。應用臨床檢查和誘發電位儀估計神經功能恢復的情況。可攝Ｘ線片觀察縫在神經膜上的金屬標記物距離，判斷縫合處有無分離。恢復期間要注意保護患肢，防止外傷、燙傷及凍傷，並採用各種非手術療法治療，以達到最好的功能恢復。 (三)神經轉移及移植術　神經的彈性有一定限度，如縫合時張力過大或須過度屈曲關節才能縫合，手術後縫合處易發生分離或損傷，或因過度牽拉而引起缺血壞死，致神經束間纖維組織增生，影響神經的恢復。故如缺損過大，用游離神經和屈曲關節等方法仍不能達到無張力吻合時，應考慮神經轉移和神經移植術。 1.神經轉移術　手外傷後，可利用殘指神經修復其它手指的神經損傷。在上肢，如正中神經和尺神經同時在不同平面損傷和缺損，應爭取行神經移植修復兩條神經；但如缺損過大，無法同時修復兩條神經，可轉移較長的尺神經近段與正中神經遠段縫合，以恢復正中神經的功能。 2.神經移植術　神經移植時，多取用自體次要的皮神經修復指神經或其它較大神經，常用的有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經淺支等。可取20～40cm長的神經作移植用，但不可用同側橈神經淺支修復尺神經，以免患手麻木區過大。 在數條大神經同時損傷時，可利處用其中一條修復其它更重要的神經。例如上臂損傷時，正中、尺、橈與肌皮神經均有較大缺損，不能作對端吻合時，可取用尺神經分別移植修復正中、肌皮和橈神經。在前臂，正中神經和尺神經均有較大缺損不能作對端吻合時，可取用尺神經移植修復正中神經。在下肢，坐骨神經缺損過大不能修復時，可將其中脛神經與腓總神經分開，用腓總神經移植修復脛神經。 神經移植的方法有以下幾種，可根據具體情況選用。 (1)單股神經游離移植法　用於移植的神經和待修復的神經應粗細相仿。如利用皮神經或殘指的神經修復指神經。可採用神經外膜縫合法，移植神經的長度應稍長於缺損的長度，使神經修復後縫合處無張力。 (2)電纜式神經游離移植法　如用於移植的神經較細，須將數股合併起來修復缺損的神經。修復時先將移植神經切成多段，縫合神經外膜，形成一較大神經，然後與待修復的神經縫合。由於顯微外科技術的發展和應用，已逐漸被神經束間游離移植法所取代。 3.神經束間游離移植法　在手術顯微鏡下進行。操作技術與神經束膜縫合術相同，即先將神經兩斷端外膜切除1～２cm，分離出相對應的神經束，切除神經束斷端的瘢痕組織至正常部分，然後將移植的神經束置於相對應的神經束間作束膜縫合。 4.神經帶蒂移植術　較細的神經移植後，一般不致發生神經壞死。取用粗大的神經作移植時，由於神經的游離段缺血，往往發生神經中心性壞死，導致束間瘢痕化，影響效果。 神經襟式轉移法　如正中神經與尺神經同時斷裂，缺損過大，無法修復，可以用尺神經修復正中神經。將正中神經和尺神經近段的假性神經瘤切除並作對端吻合，再切斷尺神經近側段而儘量保留其血管，６周後游離尺神經近段縫合于正中神經遠段。 5.帶血管蒂神經游離移植法　多用帶小隱靜脈的腓腸神經作游離移植。 神經轉移術和神經移植術的術後處理，同神經吻合術。

本病複合神經損傷，肌肉萎縮既致殘的開始，故致殘率非常高。及早的正確治療方有恢復之望。治療方案：採用中藥增強改善神經受傷局部血液迴圈.軟化瘢痕預防粘連,增進微循環血供，並採用神經再生之藥興奮啟動麻痹休克的功能獲得恢復。能否恢復的關鍵在於早期的治療。需説明發來手術記錄和肌電圖。提示，治療不當受累神經會因缺血而發生萎縮變性，恢復無望。