缺血性心肌病的臨床表現

根據患者的不同臨床表現，可將缺血性心肌病劃分為兩大類，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據該病的不同類型分述其相應臨床表現。1.充血型缺血性心肌病該病患者占心肌病的絕大部分。常見於中、老年人，以男性患者居多，男女比例為5～7：1。（1）心絞痛 是缺血性心肌病患者常見的臨床症狀之一。多有明確的冠心病病史，並且絕大多數有1次以上心肌梗死的病史。但心絞痛並不是心肌缺血患者必備的症狀，有些患者也可以僅表現為無症狀性心肌缺血，始終無心絞痛或心肌梗死的表現。這種反復發生和經常存在的無症狀性心肌缺血或心肌梗死，可以逐步引起充血型缺血性心肌病。患者未出現心絞痛多由於其痛閾較高，缺乏心絞痛這一具有保護意義的報警系統。可是在這類患者中，無症狀性心肌缺血持續存在，對心肌的損害也持續存在，直至出現充血型心力衰竭。出現心絞痛的患者心絞痛症狀可能隨著病情的進展，充血性心力衰竭的逐漸惡化，心絞痛發作逐漸減輕甚至消失，僅表現為胸悶、乏力、眩暈或呼吸困難等症狀。（2）心力衰竭 往往是缺血性心肌病發展到一定階段必然出現的表現，早期進展緩慢，一旦發生心力衰竭進展迅速。多數患者在胸痛發作或心肌梗死早期即有心力衰竭表現，這是由於急性心肌缺血引起心肌舒張和收縮功能障礙所致。常表現為勞力性呼吸困難，嚴重時可發展為端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難等左心室功能不全表現，伴有疲乏、虛弱症狀。心臟聽診第一心音減弱，可聞及舒張中晚期奔馬律。兩肺底可聞及散在濕囉音。晚期如果合併有右心室功能衰竭，出現食欲缺乏、周圍性水腫和右上腹悶脹感等症狀。體檢可見頸靜脈充盈或怒張，心界擴大、肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。這種周圍性水腫發展緩慢而隱匿，為指陷性水腫，往往從下垂部位開始，逐漸向上發展。

缺血性心肌病的臨床表現心律失常長期、慢性的心肌缺血導致心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠以及局灶性或彌漫性纖維化直至瘢痕形成，導致心肌電活動障礙，包括衝動的形成、發放及傳導均可產生異常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出現各種類型的心律失常，尤以室性期前收縮、心房顫動和束支傳導阻滯多見。在同一個缺血性心肌病患者身上，心律失常表現複雜多變。主要原因為：①心律失常形成原因複雜，如心肌壞死、纖維化、缺血或其他原因對心肌的損傷；②心律失常形成的機制複雜，包括折返機制、自律性增高或觸發機制；③心律失常的類型複雜，同一個病人不僅可以發生室上性和室性心律失常，還可以發生傳導阻滯；④病變晚期心律失常類型暫態多變，約半數的缺血性心肌病死於各種嚴重的心律失常。血栓和栓塞 心臟腔室內形成血栓和栓塞的病例多見於：①心臟腔室明顯擴大者；②心房顫動而未抗凝治療者；③心排出量明顯降低者。長期臥床而未進行肢體活動的患者易併發下肢靜脈血栓形成，脫落後發生肺栓塞。另外，缺血性心肌病患者心臟的平均室壁厚度要比有反復心肌梗死但無充血型缺血性心肌病患者、充血型擴張性心肌病者或心臟瓣膜病者的心室壁要薄，是因廣泛的冠狀動脈病變，嚴重限制了血供，使未壞死的心肌不能適度肥大或者心肌暫時性肥大後終因缺血而又萎縮。