橋本氏慢性甲狀腺炎

多見於30～50歲女性，起病隱匿，發展緩慢病程較長，主要表現為甲狀腺腫大，多數為彌漫性，少數可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。本病可分為八種類型： （一）橋本甲亢：患者有典型甲亢症狀及陽性實驗室檢查結果，甲亢與橋本病可同時存在或先後發生，相互並存，相互轉化。 （二）假性甲亢：少數可有甲亢的症狀，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據，TGAb、TMAb陽性。 （三）突眼型：眼球突出，甲功可正常，亢進或減退。 （四）類亞急性甲狀腺炎型：發病較急，甲狀腺腫痛，伴發熱，血沉加快，但攝131碘率正常或增高，甲狀腺抗體滴度陽性。 （五）青少年型：占青少年甲狀腺腫約40%，甲狀腺功能正常，抗體滴度較低。 （六）纖維化型：病程較長，可出現甲狀腺廣泛或部分纖維化，甲狀腺萎縮，甲狀腺功能減退。 （七）伴甲狀腺腺瘤或癌：常為孤立性結節，TGAb、TMAb滴度較高，（八）伴發其它自身免疫性疾病

目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術治療，臨床確診後，應視甲狀腺大小及有無壓迫症狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫症狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯並伴有壓迫症狀時，應進行治療。 非手術治療 (1)甲狀腺素治療：甲狀腺腫大明顯或伴有甲減時，可給予甲狀腺素治療，可用L-T4或甲狀腺粉(片)。一般從小劑量開始，甲狀腺素片40～60mg/d，L-T450～100μg/d，逐漸增加劑量分別至120～180mg/d或100～200μg/d，直至腺體開始縮小，TSH水準降至正常。此後，因人而異逐漸調整劑量，根據甲狀腺功能和TSH水準減少劑量至維持量，療程一般1～2年。甲狀腺腫大情況好轉，甲狀腺功能恢復正常後可停藥。一般而言，甲狀腺腫大越明顯時，治療效果越顯著。部分患者停藥後幾年內，又有可能復發，可再次給予甲狀腺素治療。CLT患者大多有發展為甲減趨勢，因而應注意隨訪複查，發生甲減時，應予治療。 (2)抗甲狀腺治療：橋本甲亢應給予抗甲狀腺治療，可用甲巰咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)治療，但劑量應小於治療Graves病時的劑量，而且服藥時間不宜過長。如為一過性的甲亢(臨床表現型)，可僅用β受體阻滯藥，如普萘洛爾(心得安)或美托洛爾(倍他樂克)進行對症治療。 (3)糖皮質激素治療：亞急性起病，甲狀腺疼痛和腫大明顯時，可用潑尼松(強的松)(15～30mg/d)治療，症狀好轉後逐漸減量，用藥1～2個月。糖皮質激素可通過抑制自身免疫反應而提高T3、T4水準。但潑尼松療效不持久，停藥後常易復發，如復發疼痛可再次使用潑尼松。但對甲減明顯的病例，一般不推薦使用激素。 多數CLT患者經非手術治療後，腫大的甲狀腺可逐漸恢復正常，原來體檢時觸及的甲狀腺結節可消失和縮小，質韌的甲狀腺可能變軟，但甲狀腺抗體滴度卻可能長期保持較高的水準。手術治療 CLT確診後，很少需要手術治療。許多CLT的手術都是臨床誤診為其他甲狀腺疾患而進行的。有報導研究手術治療CLT的效果，發現手術組臨床甲減和亞臨床甲減發生率為93.6%，而非手術組的發生率為30.8%，表明手術加重了甲狀腺組織破壞，促進了甲減發生，因此，因嚴格掌握手術指征。 (1)手術指征：①甲狀腺彌漫性腫大，合併單發結節，且有壓迫症狀者;②單發結節為冷結節，可疑惡性變者;③頸部淋巴結腫大並有粘連，FNAC或組織活檢證實為惡性病變者;④甲狀腺明顯腫大，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術者;⑤甲狀腺素治療2～3個月無效，甲狀腺縮小不明顯並有壓迫者。 (2)術式選擇：術中應常規行冰凍切片組織活檢，如證實為本病，應只行甲狀腺葉部分切除或峽部切除手術，主要目的是去除較大單發結節，以解除壓迫。應儘量保留可修復性的甲狀腺組織。如經病理確診合併了惡性腫瘤時，應按甲狀腺癌的處理原則治療，行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除。近年許多人主張CLT合併甲狀腺癌時，可行甲狀腺次全切除術，即甲狀腺癌患側葉全切除，加對側葉次全切除和峽部切除術。如發現並證實有頸部淋巴結轉移時，可行改良式頸部淋巴結清掃術。如無頸部淋巴結轉移，不必行預防性頸部淋巴結清掃術。由於CLT的冰凍切片易發生誤診，如術中冰凍切片未發現惡性腫瘤，應結束手術等待石蠟切片結果。如石蠟切片報導為甲狀腺癌，可二期再行範圍更大的手術。術後應常規用甲狀腺素繼續治療，防止甲減發生。