極外側型腰椎間盤突出症

極外側型腰椎間盤突出症發病原因：由於腰椎間盤退行性變及突出在極外側而引起一系列臨床症狀。發病機制：腰骶神經根一般在相應椎間孔的內上方由馬尾神經發出，于椎管內走行一段距離後即進入神經根管內，然後由相應椎間孔穿出。椎間孔外側有一個間隙，稱做極外側間隙，該間隙的前方為椎體和椎間盤，約占腰椎橫徑的30%～40%，表面有後縱韌帶附著，後方為黃韌帶，外側為橫突間韌帶。神經根自椎間孔發出後即進入極外側間隙，於椎間盤的後方橫穿而過。在這一間隙中，硬膜外脂肪和靜脈均很豐富，神經根和後根神經節的背側常由靜脈所覆蓋，再往外側靠近橫突間韌帶處則可發現根動脈和根靜脈。經解剖學研究發現，腰椎椎弓根由椎體的發出部位自腰1～腰5逐漸偏向前外側，與此同時，橫突由椎弓根的發出部位亦逐漸趨向前方。由於腰椎椎弓根由上至下逐漸增粗並逐漸斜向外側，椎弓根的寬度也隨之增加。根據以往文獻中記載，神經根在椎間盤後方穿出椎間孔橫向走行。但根據Fournier等的觀察，神經根在神經根管內的走行實際上是由內上至外下斜行走行，其角度幾乎達到垂直。相比較而言，第1～3腰神經在神經根管內的走行角度更為垂直，在椎間孔外的走行路線則位於椎間盤的後外方;而第5腰神經在神經根管內的走行方向為斜行，行程也更長，其椎間孔外的走行位置恰好位於腰5～骶1椎間盤的外側。這樣，當上位腰椎的椎間盤向椎間孔外突出時，距離其後方的神經根較遠，不易造成壓迫;而在下腰椎神經根，受壓的機會顯然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1極外側間隙減小，無疑增加了腰5神經根受壓的機會。根據突出髓核所在位置可將極外側型腰椎間盤突出症進一步分成兩種類型，即椎間孔內突出型與椎間孔外突出型。由於髓核自纖維環內突出後即向外上方對將發出椎間孔的神經根形成壓迫，而神經根由於椎弓根和(或)椎間孔韌帶的限制移動餘地很小，很容易受壓而引起症狀。與臨床上最常見的後外側型椎間盤突出有所不同的是，其壓迫部位是在上一椎間隙神經根出椎間孔處或椎間孔外，即腰3～4椎間盤突出壓迫腰3神經根，腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出分別壓迫腰4和腰5神經根。另外，其在各間隙的發生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見，其次為腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中發生在腰3～4者比例相對較高，而後外側型椎間盤突出則絕大多數發生於腰4～5和腰5～骶1。極外側型腰椎間盤突出一般不會累及骶神經根。

極外側型腰椎間盤突出症症狀體征：腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床症狀。由於後根神經節常與神經根一道同時受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當嚴重。腰1～腰3神經根受累時將引起髖部、腹股溝區及大腿前側的疼痛。部分患者還可出現股四頭肌的萎縮。在部分病例，直腿抬高試驗可呈陽性。關於直腿抬高試驗的陽性率，各家報導不一。Broom報導13例，其中有10例為陽性。Jackson和Glah報導16例，直腿抬高試驗陽性者占8例。Epstein統計了170例極外側型腰椎間盤突出病例，直腿抬高試驗陽性者占94%。而在Abdullah等治療的一組138例中，直腿抬高試驗陰性者占65%，如果將其餘35%直腿抬高試驗陽性者中合併椎管內椎間盤突出、嚴重椎管狹窄以及以往手術遺留瘢痕等影響因素考慮在內，則陰性率竟高達85%～90%。Epstein等報導，多數患者在站立及行走時可誘發腰痛及下肢放射痛。Kanogi和Hasue檢查的26例患者中有22例在腰椎後伸時誘發疼痛。Abdullah等則發現，脊柱向患側彎曲時將誘發疼痛，並認為這一體征較為可靠。當上位腰神經受壓時，股神經牽拉試驗多為陽性，但有學者認為這一體征並非特異性的。此外，神經根的受壓還可產生相應的運動、感覺障礙和反射減弱。伴有先天發育性腰椎椎管狹窄的病例不僅發病早，且症狀明顯為重。根據病史及臨床症狀和體征，普通X片、脊髓造影不能明確診斷時。臨床診斷主要依據CT、椎間盤造影、MRI檢查及實驗室檢查方能確診。