賁門黏膜撕裂綜合征

治療包括鎮靜止吐、減少或避免腹壓增加、補充血容量、藥物止血和介入治療等保守療法，無效時應手術結紮出血血管、縫合撕裂粘膜

1.一般治療 臥床休息，嚴密監測生命體征及每小時尿量，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時引起窒息。定期複查血常規，必要時監測中心靜脈壓，尤其是老年患者。出血時給予禁食，出血停止後24h 可以進食流質。必要時可以放置胃管抽出胃內容物，避免飽餐的胃加劇撕裂。 (1)積極補充血容量：保證充足的靜脈通道，必要時輸血，需保持血細胞比容(Hct)在30%以上，血紅蛋白濃度在70g/L 以上。但應避免輸血及輸液量過多引起急性肺水腫或再出血。 (2)藥物止血：抑制胃酸分泌：只有當胃內pH＞6.0 以上時，才能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以須快速提升胃內pH，通常靜脈給予制酸劑，H2受體阻滯藥(如西咪替丁、法莫替丁等)，質子泵抑制劑(如奧美拉唑等，目前臨床上多採用後者。加強黏膜保護，可口服硫糖鋁、雙八面體蒙脫石(思密達)，複方穀氨醯胺(麥滋林)等；靜脈使用止血類藥物：氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、血凝酶(立止血)、垂體加壓素等；口服止血藥物：0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液、凝血酶等。 (3)止嘔：嘔吐劇烈者可以給予止嘔藥如：甲氧氯普胺（胃複安），嗎丁林，莫沙比利等藥物。大多數食管賁門黏膜撕裂出血患者經藥物治療完全可以治癒。 2.內鏡治療 隨著內鏡技術的發展，治療內鏡技術在消化道出血緊急止血中起著非常重要的作用，對出血量大，活動性出血或內鏡發現有近期出血的患者都應進行內鏡止血治療。 (1)局部噴灑止血術：其機制是利用局部噴灑藥物收縮血管或在創面形成收斂膜以達到止血的目的。主要用於活動性滲出性出血，尤其適用於撕裂較表淺者。常用藥物： ①0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液，每次可噴灑20～40ml，有高血壓者慎用，同時注意監測血壓。 ②凝血酶，濃度為5000U/40ml。 ③孟氏液，即堿式硫酸亞鐵，濃度為5%～10%，用量大時，可出現腹痛和嘔吐等不良反應。在內鏡下見到活動性滲出性出血後，用生理鹽水先沖洗病灶表面滲出血塊，直視下向出血灶噴灑止血藥物。該方法止血效果確切，安全，副作用小，操作簡便。 (2)注射止血術：其機制是通過向撕裂邊緣或出血點注射藥物，以壓迫、收縮血管或通過局部凝血作用達到止血目的。常用藥物： ①高滲鹽水-腎上腺素(HSE)，由3%氯化鈉液9ml 與1:1000 腎上腺素1ml 配製而成，每點注射0.5～2ml，總量為5～10ml。 ②1:10000 腎上腺素1ml，1:1000 腎上腺素加生理鹽水至10ml，每點注射0.5～1ml，總量不超過10ml。 ③1%聚多卡醇，總量不超過5ml。 ④其他：15%～20%高滲鹽水、生理鹽水、95%～100%無水乙醇、凝血酶等也可選用。 在內鏡直視下，先用生理鹽水沖洗撕裂創面滲血，從活檢道插入注射針，沿撕裂黏膜的邊緣逐點注射或直接在出血點處注射止血。Josep 等對63 例食管賁門黏膜撕裂綜合征隨機分為兩組，一組行內鏡下先注射1∶10000 腎上腺素，繼之以1%聚多卡醇注射，而另一組給予傳統治療，結果顯示注射止血術能有效地止血，並且能降低再出血率，減少住院時間及輸血量，但不能降低病死率。Yen和Ramon 等研究也顯示注射止血術能成功治療急性嚴重活動性出血。注射止血術操作簡便，療效確切，費用低廉。但要注意併發症的發生，如食管穿孔、食管賁門狹窄、高血壓、心率失常等，故不宜反復注射，應嚴格控制注射藥物的濃度，同時應注意監測血壓、心率等。 (3)金屬鈦夾止血術：該方法是近年來國內外廣泛開展的一種有效的內鏡止血術。其基本方法是在內鏡直視下，利用金屬止血夾，直接將出血血管或撕裂的黏膜夾持住，起到機械壓迫止血及縫合作用，能達到立即止血及預防再出血的目的。主要適用於有活動性及再出血跡象的撕裂患者。Yasuharu 等對26 例食管賁門黏膜撕裂征患者放置了金屬鈦夾，平均放置了2.8±1.6 個，療效確切，無再出血及併發症的發生，內鏡隨訪未發現金屬夾造成組織損傷和撕裂。Shih 組的研究報導有1 例患者發生再出血，再次放置止血夾後出血停止，長期隨訪未發現再出血。該方法止血率高，安全，操作簡便，組織損傷小，併發症少，僅個別報導有穿孔發生。鈦夾通常在1～3 周自行脫落，隨糞便排出體外。 (4)微波止血術：微波治療可使組織中的極性離子在瞬間發生局部高速震盪，從而產生高溫，使蛋白凝固，達到止血的目的。在內鏡下將微波電極緊貼出血處行固化治療，選擇功率為30～50W，通電時間5～8s，輻射後病變處出現白色凝固斑或呈棕黑色，可多點輻射，直到出血停止。楊毅軍等報導微波治療一次治療止血率達100%，隨訪3 個月，患者無繼發症狀出現，也未見瘢痕性賁門狹窄。該方法操作簡便，療效確切，不影響撕裂黏膜癒合。但由於食管沒有漿膜層，撕裂的部位較薄，不宜反復操作，以防透壁性損傷和穿孔。 (5)其他：電凝止血術，該方法是利用高頻電流通過人體產生熱效應，使組織凝固，從而止血。方法與微波止血術相似。電凝止血術療效可達80%～90%，其併發症主要有穿孔和出血，在操作時電凝強度不能過高，通電時間不能太長，術後給予口服腸道抗生素、止血藥及黏膜保護劑等，24h 內禁食。其他還有熱探頭止血術、鐳射光凝治療等，其基本原理均為使局部產生高溫，達到組織凝固止血目的。 3.動脈栓塞治療 對於經保守治療和內鏡治療失敗的患者，可考慮行動脈栓塞治療，食管賁門部主要由胃左動脈供血，可栓塞胃左動脈或其食管支。採用Seldinger 技術經股動脈穿刺插管，選擇性將導管插至胃左動脈，先進行常規血管造影，觀察胃左動脈及其食管支的情況，如發現造影劑外溢，則確診血管破裂出血，使用1mm×1mm×1mm 大小的吸收性明膠海綿顆粒進行栓塞止血，然後再行造影觀察栓塞效果。吸收性明膠海綿約2 周內吸收。該方法止血迅速可靠，但需要有經驗的介入醫師操作。 4.手術治療 對於經保守治療或內鏡治療失敗的患者，應行緊急手術治療，結紮出血的血管。