自發性食管

食管自發性破裂幾乎均發生於腹內壓力驟然升高的情況。壓力升高的速度比壓力升高的絕對值更為重要。腹內壓力的驟然升高對一個飽餐後充滿食物的胃更為危險，這是因為充滿食物的胃底更不能耐受壓力的升高。最常見的原因為嘔吐(70%～80%)。嘔吐發生時，胃幽門部收縮使胃內容物不能向下推進，同時膈肌和腹肌急劇收縮致使腹內壓力迅速升高。因此，防止腹內壓驟然升高，是預防的關鍵。本病的預後取決於診斷時間、破裂位置、基礎疾病、食管基礎情況、有無自發性壁層胸膜破裂等。雖然自1947年Barrett首次成功縫合裂口以來，Boerhaave's綜合征的死亡率大大降低(31%)，但延誤診斷仍可明顯增加併發症，使治療的難度和費用增加，是病死率高的主要原因。臨床醫生必須高度警惕此病，全面觀察、思考，儘早診斷，正確治療，才能挽救更多的病人。

自發性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長度4～7cm。如破口小，病人立即來診，進入胸膜腔內的食物殘渣少，胸腔引流徹底，感染得以及時控制，可以不經手術修補，破口的愈口機會大。如破口大，進入胸膜腔內的胃內容物量多，食物殘渣未能引流乾淨，病人來診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺，破口自行癒合的機會甚小。(一)治療本病一經確診應立即給予抗生素、搶救休克，應儘早手術治療、清除刺激性液體、縫合食管破裂。如破裂後不超過24h，積極早期行開胸、局部食管修復手術，也有癒合的機會。如果胸腔沖洗乾淨，胸腔術後引流通暢，肺膨脹良好，經過胃腸道外營養支持，或空腸造瘺營養支持，使破口癒合，則能縮短治療時間，避免複雜的治療措施。自發性食管破裂的治療方法及病人預後，與診斷早晚、破裂口大小、進入胸腔胃內容物的數量、污染程度等有密切關係。一般認為迅速確診並進行手術修補是搶救成功的關鍵，手術時將食管裂口縫合，進行縱隔和胸腔引流。但是近年來也有應用內科保守治療獲得成功的病例，即在穿孔的早期應用自膨式金屬支架進行填塞，如已有胸腔積液或縱隔積液則在B超引導下穿刺置管引流，同時應用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素和新型喹諾酮類藥物，應用甲硝唑有助於治療合併厭氧菌感染者，加強支持治療特別是靜脈全營養療法的適當應用對加快食管穿孔的癒合有著積極的作用。一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術。有時需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。分類不同的自發性食管損傷的治療原則不盡相同。1.食管壁間穿孔 是一項良性過程，極少發生完全性穿孔，可用保守治療。抗炎禁食治療，1～2周內可以治癒。如果壁內形成膿腫，則需手術引流。2.MalloryWeiss綜合征 多採用非手術治療。主因治療消化道出血。在補充血容量後，儘早行上消化道鏡檢查以明確診斷及發現撕裂部位。若見有活動性出血，可用電凝止血。緊急情況下可暫用三腔管壓迫止血。若出血已停止，可用制酸劑及H2受體阻滯劑等保守治療。經12～24h保守治療無效，而繼續出血或再次出血者可行手術治療。不能耐受手術者可經皮穿刺股動脈經胃左動脈插管注入栓塞劑止血。3.Boerhaaave綜合征 保守治療無效且易引起嚴重的併發症，應急症開胸探查。6～12h內發現者，早期修補裂傷。延期發現者，手術修補不易成功行閉式引流，同時行胃造口減壓以防反流，並通過造口處插入矽膠管至空腸飼食或經靜脈營養支持。以後擇期手術閉合瘺管。食管裂口超過食管固徑的一半以上，發病超過24h，局部炎症較重修補困難，全身情況可耐受手術者，可行食管破裂切除食管胃吻合，並胸腔引流術。(二)預後迅速作出診斷和立即進行手術修復是使病人免于死亡的關鍵。嚴密觀察病情，防止延誤診斷。據統計，不經治療者，約25%在12h內死亡，35%能活至24h，11%活至48h，1周內全部死亡。