多動症的治療

病因與發病機制： 兒童多動症的病因和發病機制至今並不明瞭。目前多數學者認為該病是遺傳因素與環境共同影響所致，是神經系統發育障礙性疾息。 早在本世紀初期，研究者就注意到在一些腦炎恢復期的兒童多動症病人表現出維持注意力障礙、衝動和脫抑制行為，在其他的一些腦損傷的病人也表現出類似的行為。於是在五十年代有學者提出在那些沒有已知腦損傷的病人如果表現出上述行為一定存在“輕微腦損傷”，然而隨後的研究發現，多數腦損傷的兒童並不表現有ADHD症狀，同時絕大多數被診斷為ADHD的兒童應用各種的檢查方法不能證實存在腦損傷，因此學者們現已確信大多數的ADHD兒童與腦損傷是無關的。 ADHD的發生與行為的腦調節有關，越來越多的證據表明在ADHD個體的腦結構和功能與正常個體存在差別，兒童多動症的病因研究採用神經影像學技術，包括正電子發射體層攝影（PET）、功能性磁共振成像（fMR1）以及單光子發射電子電腦體層掃描（SPECT），一些研究發現ADHD個體的大腦額葉（前額葉）、基底節和胼胝體在形態上與正常對照組不同，這些部位的血流量和葡萄糖代謝也較正常人群為低。由於大腦額葉是腦的執行中樞，該中樞通過與大腦其他部位的聯繫，管理資訊的加工，負責加工傳入的資訊並選擇適當的情感和運動反應，研究者因此假設ADHD個體的額葉，南於與腦的其他部位的聯繫發生了改變，而不能正常地發揮其執行功能.這種聯繫的改變涉及到腦內兒茶酚胺類神經介質（多巴胺及去甲腎上腺素）水準的變化，其理由是能夠改變上述神經介質的精神振奮藥如呱甲酯對ADHD有效。

兒童多動症的臨床表現通常在小學學齡期引起父母和教師的關注，但是各主要症狀在兒童學齡前甚至在嬰幼兒時期就已經出現。 1.注意障礙 注意障礙是兒童多動症的核心症狀，注意是意識的一個屬性，是人的心理活動或意識對一定事物的指向和集中。心理學將注意區分為不隨意注意、隨意注意和隨意後注意。不隨意注意又稱無意注意，是一種沒有預定目的、不需付出意志努力的注意；隨意注意又稱有意注意，是有預定目的、需付出意志努力的注意。ADHD兒童的注意障礙主要是隨意注意功能低下，而無意注意則相對亢進。ADHD兒童最引起關注的問題點是上課不能集中思想聽課，或集中思想的時間短。同時非常容易受外界的細微干擾而轉移注意力，需要指出的是，孩子年齡越小，注意力集中時間越短，但是ADHD兒童注意力維持的時間要明顯低於同齡正常兒童。而且注意障礙不僅表現在學校上課時間，在家庭做作業以及從事遊戲活動時也是如此。兒童多動症的表現為正在進行的活動很容易被外界事物所打斷，課堂外的腳步聲、窗外樓下的汽車喇叭聲都可以使兒童注意力從聽課中轉移。 2.過度活動 活動過度是ADHD兒童另一個主要症狀，兒童多動症的表現為兒童不分場合、無目的的顯著多動。患兒無論是在學校上課下課時間還是在家裡，都表現為明顯的多動，例如上課時坐姿不穩，喜歡玩橡皮擦文具盒等小動作、滋擾鄰座同學，在家看電視也是東倒西歪，坐臥不安、扭動不停，常常喜歡多嘴插話，不顧場合高聲喧嘩或攀爬跑跳、追逐打鬧。 3.衝動行為 兒童多動症兒童通常情緒不穩，高興時容易過度興奮，而不開心時易發脾氣，平時遇小事容易受激惹而表現衝動，容易與人滋事爭吵打架，缺乏耐性，在需要輪流進行的遊戲或活動中不能等候。

本病目前尚無特異性實驗室檢查，當出現其他病症，如感染等，實驗室檢查顯示其他病症的陽性結果。可做下述一般檢查： 1.常規血尿便檢查、生化電解質檢查。 2.血清免疫學檢查。 3.CT多動障礙的CT掃描未發現異常。 4.MRIADHD患兒組胼胝體嘴（前運動區上部）和胼胝體嘴體（前運動區和輔助運動區）的面積明顯較對照組大，而且這些面積增大與Conners量表的多動-衝動因數存在明顯正相關。提示ADHD的一些臨床特徵可以用腦形態學數量上的差異來表示。另一方面，Wise在對靈長類前運動區的功能進行文獻綜述後認為，前運動區在&ldquo；對一些感覺刺激起自主反應的抑制中&rdquo；起關鍵作用。例如，獼猴的前運動區皮質損害後不能抑制通過一個透明塑膠盤去取香蕉的行為，但仍然重複、衝動性地企圖通過塑膠盤。在損害前，同一獼猴很快拿到香蕉。這種缺損與人類的缺陷性抑制相類似，被Barkley稱為ADHD核心缺陷。

目前兒童多動症的診斷多數參照美國精神障礙診斷統汁手冊第四版（DSM-Ⅳ）的診斷標準（見下）。 1.（1）或（2） （1）注意分散：以下症狀≥6條，持續6個月以上且達到與發展水準不相適應和不一致的程度： 1）常常在作業、工作或其他活動中不注意細節問題或經常犯一些粗心大意的錯誤； 2）在工作或遊戲中難以保持注意力集中； 3）別人和他說話時常似聽非聽； 4）常不能按別人的指示完成作業、家務或工作（不是由於違抗行為或未能理解所致）； 5）常難以組織工作和學習； 6）常逃避、討厭或不願做要求保持注意力集中的工作（如學校作業或家庭作業）； 7）常常丟失學習和活動要用的物品（如玩具、學校指定的作業、鉛筆、書本或工具）； 8）常常易受外界刺激而分散注意力； 9）日常生活中容易忘事。

治療上應根據患兒的具體表現制定綜合性干預方案。藥物治療雖然能夠短期緩解部分症狀，但是更多地要依靠心理治療。 1.心理治療 主要有行為治療和認知行為治療兩種方式。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時對患者的行為予以正性或負性強化，使患者學會適當的社交技能，用新的有效的行為來替代不適當的行為模式。認知行為治療主要解決患者的衝動性問題，讓患者學習如何去解決問題，識別自己的行為是否恰當，選擇恰當的行為方式。 2.藥物治療 藥物能改善注意缺陷，降低活動水準，在一定程度上提高學習成績。 （1）中樞興奮劑一線治療藥物，目前國內主要是呱甲酯及其控釋片。中樞興奮劑僅限於6歲以上患者使用。 （2）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑代表藥物托莫西汀，一般要在開始用藥1～2周後才能出現療效。 3.行為管理和教育 教師和家長需要針對患者的特點進行有效的行為管理和心理教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當運用表揚和鼓勵的方式提高患者的自信心和自覺性。 4.針對父母的教育和訓練 適合於伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當的患者。