什麼是腎小管性酸中毒
你好，準確來說腎小管酸中毒並非單純的一個病名，而是一個多種原因引起的綜合症，需要查明導致腎小管酸中毒的具體病因，針對病因進行治療，並糾正低鈣血症。
(一)發病原因 1.1型(遠端)腎小管性酸中毒 (1)原發性：腎小管功能多有先天性缺陷可為散發但大多呈常染色體隱性遺傳 (2)繼發性：以腎盂腎炎最常見 ①自身免疫性疾病：乾燥綜合征系統性紅斑狼瘡甲狀腺炎慢性活動性肝炎特發性高γ球蛋白血症冷球蛋白血症類風濕性關節炎肺纖維化原發性膽汁性肝硬化血管炎等 ②與腎鈣化有關的疾病：甲狀旁腺功能亢進症甲狀腺功能亢進症維生素D中毒Milk-Alkali綜合征特發性高鈣尿症遺傳性果糖不耐受症Fabry病Wilson病等 ③藥物或中毒性腎病：兩性黴素B(amfortericin B)鎮痛藥鋰(lithium)棉酚粗制棉籽油甲苯環己氨基磺酸鹽(toluene cyclamate)等 ④遺傳性系統性疾病：Ehlens-Danlos綜合征(皮膚彈性過度綜合征)鐮狀細胞貧血遺傳性橢圓形紅細胞增多症Marfan綜合征骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症髓質海綿腎髓質囊腫病等 ⑤其他：慢性腎盂腎炎梗阻性腎病腎移植高草酸尿症麻風等 2.2型(近端)腎小管性酸中毒 單純的HCO3-重吸收缺陷(如碳酸脫氫酶缺乏)很少見而多種物質複合型重吸收缺陷較為常見 (1)原發性：多為常染色體顯性遺傳或散發性如腎臟中Na -HCO3-協同轉運蛋白的編碼基因SLC4A4突變可引起永久性的伴眼病的單純性近端RTA (2)一過性(暫時性)：多為嬰兒發生 (3)碳酸酐酶活性改變或缺乏：如CAⅡ基因突變導致骨硬化RTA腦鈣化和鈉瀦留 (4)繼發性： ①藥物：變質的四環素(tetracycline)慶大黴素(gentamicin)乙醯唑胺(acetazolamidediamox)對氨基苯磺醯胺α氨基對甲基磺胺醋酸鹽等磺胺類藥物鏈佐星(streptozotocin)等 ②中毒：鎘鉛鋁汞等 ③遺傳性疾病：胱氨酸尿症酪氨酸尿症Lowe綜合征Wilson病半乳糖症遺傳性果糖不耐受症丙酮酸激酶缺乏症等 ④多發性骨髓瘤：輕鏈大量從近端小管重吸收而沉著於該處導致小管上皮細胞離子轉運功能障礙 ⑤維生素D缺乏或耐受症或某些其他可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的情況可能與引起Na -K -ATP酶活性降低有關 ⑥腎小管間質性疾病腎病綜合征腎澱粉樣變腎移植等 3.4型腎小管性酸中毒 (1)醛固酮分泌減少： ①原發性醛固酮缺乏：Addison病雙側腎上腺切除各種合成腎上腺鹽皮質激素的酶,如21-羥化酶缺乏碳鏈裂解酶缺乏等;催化皮質酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等 ②長期大量應用肝素可抑制醛固酮合成 ③腎素水準過低對醛固酮分泌刺激過少：糖尿病腎病腎小管間質疾病藥物(β受體阻滯藥ACEI或AT1受體阻滯藥等)阻斷或抑制腎素-血管緊張素系統的作用非甾體類解熱鎮痛藥作用等 (2)遠端腎小管對醛固酮的反應減弱(醛固酮耐受)： ①假性低醛固酮血症： A.鈉瀦留型：以Ⅱ型假性醛固酮減少症為代表常是繼發於慢性腎間質疾病(如間質性腎炎腎移植術後梗阻性腎病腎盂腎炎腎靜脈血栓形成腎髓質壞死等)極少數屬常染色體顯性遺傳疾病有學者猜想其發病機制中可能存在Cl-的重吸收短路(shunt)使遠曲小管Cl-重吸收增加因而管腔負電勢減少K H 排泌被抑制形成腎小管性酸中毒;同時由於Na 的重吸收也隨Cl-增加造成水鈉瀦留血容量增多表現為容量依賴型高血壓該型RTA對補充外源性鹽皮質激素作用不明顯而噻嗪類利尿藥通過抑制氯的重吸收可使症狀得以不同程度的緩解 B.鹽丟失型：以Ⅰ型假性醛固酮減少症(Cheek-Perry綜合征)為典型多屬常染色體顯性或隱性遺傳疾病為腎遠端小管上皮細胞高親和力或Ⅰ型鹽皮質激素(醛固酮)受體缺陷細胞Na -K -ATP酶活性降低甚至缺乏導致尿Na 排泄增多而H K 排泌減少引起低鈉血症低血容量及高鉀性腎小管性酸中毒該型患者補充外源性鈉鹽可糾正臨床異常 ②藥物或金屬毒物抑制醛固酮作用：典型藥物為螺內酯其他環孢素A(cyclosporin A)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)三甲氧苄啶(trimethoprim)鋰鹽等 ③其他：鐮刀細胞貧血等 (二)發病機制 1.1型RTA 主要為遠端小管上皮細胞泌氫能力低下不能建立或維持管腔內外正常的H 濃度梯度所以既往也稱為梯度缺陷型RTA主要異常有：①氫泵障礙或衰竭學說;②被動擴散增加泵學說：小管泌H 功能正常但有小管上皮細胞通透性障礙分泌至管腔的H 又迅速返漏入上皮細胞內;③基側膜上的Cl--HCO3-交換障礙;④速度障礙型(rate defect)：氫泵轉運狀態不能達到最佳泌H 速率降低 目前已有資料表明少數獲得性遠端RTA中存在H -ATP酶障礙而某些常染色體顯性遺傳的遠端RTA患者中發現基側膜上的Cl--HCO3-有交換障礙 最近有報導稱乾燥綜合征伴經典遠端RTA患者體內存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗體可能成為其發病機制之一 酸中毒能啟動腎臟緩衝機制使尿鈣增多同時近端小管對枸櫞酸的重吸收增加使尿枸櫞酸含量降低易形成尿路結石後者又會加重排酸障礙 2.2型RTA 可能直接或間接通過影響泌氫HCO3-生成或返回入血等環節而使HCO3-重吸收過程受阻①管腔側Na -H 逆轉運蛋白功能異常產生Na -H 交換障礙泌氫不能進行;②基底膜側HCO3--Na 協同轉運異常使重吸收回細胞內和胞內新生成的HCO3-無法回到血循環;③管腔側或細胞內碳酸酐酶活性降低或被抑制不能產生足夠的HCO3-;④Na 通透性障礙H 則無法通過Na -H 離子交換而被排出;⑤細胞極性障礙;⑥Na -K -ATP酶活性下降功能不足或細胞內ATP生成減少;⑦管腔側廣泛轉運障礙等引起廣泛性酸化功能障礙 其中前6項機制引起的RTA在臨床上較少見表現為單純的腎臟酸化功能障礙稱為選擇性近端小管RTA而最後一種機制則產生非選擇性近端小管RTA有Fanconi綜合征表現除腎小管酸中毒外常同時有低血磷低血尿酸高尿磷高尿鈣高尿酸尿葡萄糖尿氨基酸尿蛋白尿等 正常情況下HCO3-在近端小管的重吸收隨濾過的增加而增多當血HCO3-水準升高到一定程度即最大重吸收閾(正常值約為27mmol/L)時會達到飽和2型RTA時該閾值降低至18～20mmol/L過多HCO3-未能被重吸收而到達遠端小管使尿液pH值呈鹼性當血HCO3-水準降低到一定程度時近端小管可以將大部分HCO3-重吸收同時遠端小管泌氫功能正常因而此時尿液可被酸化尿pH值呈酸性 3.混合型腎小管性酸中毒 發病機制兼有1型和2型RTA的特點