肢端肥大症

本病較少見，一般起病較緩，青、中年男性多見，病程較長，可達30餘年。肢端肥大症主要臨床表現與GH、PRL、TSH、IGF-Ⅰ和其他激素分泌增多及其作用有關，與垂體腺瘤占位病變蝶鞍擴大受浸蝕、鄰近組織受壓與顱壓增高有關，也與臟器增生肥大及其功能變異有關。疾病早期可有內分泌腺功能亢進表現，晚期則可發生內分泌功能減退表現。肢端肥大症時面容粗陋，頭痛乏力，多汗，腰酸背痛，手足增寬增大，帽號與鞋號不斷增加，還可出現糖尿病與甲亢的症狀體征。由於軟組織增生，皮膚粗厚，頭枕部皮膚多有松垂皺紋，皮下結締組織和深筋膜增厚，毛孔增大，黏膜加厚，正常人足跟墊厚度應小於23mm，而本症時可增大至(26.5±4.1)mm，口唇增厚，耳鼻增大，舌胖大，喉頭厚大，故常有語音低沉與模糊不清。頭部骨骼變化，常有顱骨面部增寬增長，上頜、前額、眉弓、枕骨粗隆、下頜骨及顴骨突出與增大，牙縫加寬，牙列稀，患者容貌逐年變醜。患者生長較正常人快速，身高增長迅速，手足肥大，脊柱骨增寬，因伴有骨質疏鬆可發生骨畸形呈後凸，甚或病理性骨折。由於視神經受腺瘤壓迫引起血液迴圈障礙，故可引起視神經萎縮，視力下降，視野缺損，如雙顳側偏盲等。1.特殊外貌 由於生長激素對骨、皮膚、軟組織的促生長作用，本病患者可有特殊面容：眼眶上脊、顴骨、下頜骨增大而致眉弓外突，下頜突出，牙齒分開，咬合錯位，枕部外隆凸出。頭皮過度生長而下垂呈回狀深褶，眼瞼肥厚，鼻增大變寬，唇厚舌肥。由於扁桃體、懸雍垂、軟齶增厚及鼻軟組織增生，患者可出現聲音低沉、鼻阻、嗅覺減退，常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。患者胸腔胸骨突出，肋骨延長，前後徑增大呈桶狀胸，椎體增大，有明顯後彎及輕側彎畸形。骨盆增寬。四肢長骨變粗，手足增大、手指及足趾增粗、平足。患者鞋帽手套尺寸不斷增大。由於汗腺肥大，患者常多汗。由於毛囊擴大女性可有多毛。2.糖代謝紊亂 由於生長激素拮抗胰島素使組織對胰島素敏感性下降導致糖代謝紊亂。本病約有一半患者有繼發性糖尿病或糖耐量低減。3.高血壓 發病率可高達30%～63%。由於心臟肥大，心肌重量增加，心室肥厚，可發展出現心力衰竭，心律失常。本病動脈粥樣硬化發生早，發生率高。4.壓迫症狀 由於垂體腫瘤壓迫蝶鞍附近的視交叉、腫、視力減退、視野縮小甚至顱內壓升高。胖、睡眠障礙、尿崩症等。

肢端肥大症的治療方法應根據患者的病情輕重及性質而定。目前採用較多的為60Co放射療法以及γ刀治療。1.手術治療 通過經顱手術法或經蝶竇顯微手術法切除垂體瘤，以制止腺瘤分泌GH及PRL，減輕壓迫及浸蝕，療效較好，視野恢復，視力恢復及內分泌症狀改善等約占50%以上。目前經蝶骨手術切除垂體瘤方法應用較多，術後病人恢復較快，適用於周身情況較差不能耐受開顱手術的患者。2.放射療法 有內照射及外照射方法，國內通常採用外照射方法，包括深部X線、60Co放射治療及重粒子放射治療等。內照射方法是通過手術，將放射物質源(一般有198Au及90Y等)植入蝶鞍內，直接對垂體瘤放射治療，減少周圍組織損傷。近年來γ刀治療發展迅速，對有適應證者不失為一種理想的選擇，療效多較確切。3.藥物治療 常用的藥物包括：①多巴胺能激動藥：如溴隱亭、培高利特(硫丙麥角林)(pergolide mesilate)、利舒脲(麥角乙胺)和卡麥角林(cabergoline)等。這類藥物對多數患者僅能使症狀得到一定改善，療效較差。用藥後血生長激素水準下降至5μg/L者，約占20%，垂體瘤縮小者僅占10%～15%。②生長抑素及其類似物：如奧曲肽(善得定)100μg，肌注，2～3次/d；蘭瑞肽(索馬杜林)30mg，每2周肌注1次；生長抑素(施他寧)150μg，q12h肌注(但不宜長期應用)。治療過程中應根據血清生長激素的水準調節藥物劑量。長期用藥價格昂貴並可引起膽囊炎、膽石症。③對症治療：對肢端肥大的風濕症可給予非甾體抗炎藥對症治療。

預防護理1.一級預防 巨人症和肢端肥大症至今仍是垂體瘤中較多見的一種，不僅對骨骼的影響，還影響體內多種臟器，晚期併發症較多且很嚴重，預防本病的重點在於早期發現，故對生長過速及增高顯著的可疑患者，要定期和及早檢測血GH濃度。行頭顱蝶鞍X片或垂體CT檢查，及早診斷。2.二級預防(1)早期治療：特別在疾病或未影響主要臟器前早期作垂體瘤摘除術，尤其開展顯微外科手術目前是首選的方法，成功率高，約80%患者術後GH分泌恢復正常，尤其腫瘤少於2cm者。如腫瘤超過2cm直徑，60%～70%術後GH恢復正常。(2)放射治療：垂體瘤放療量為4500～5000rad①，有效率達60%～80%，但GH水準恢復慢，需幾年才比較明顯。放療還會影響垂體機能。近來，多採用對垂體腺瘤療效較快的重粒子放療法，治療2年即有顯效。垂體機能減退發生率約為40%(3)內科治療：藥物治療常作為手術或放療的輔助性治療，常用藥物有：①溴隱亭：為多巴胺增效劑，治療效果較好，具有抑制生長激素的作用。一般用量2.5～7.5mg/d，分次服用，用漸增藥量方法，副作用有噁心、嘔吐、低血壓和下肢痙攣等。②賽庚啶：血清素拮抗劑，也有抑制生長激素分泌作用，用量為8～24mg/d。③奧曲肽Sandostatin：為生長激素抑制素激動劑，治療劑量300～1500μg/d，分3次皮下注射。3.三級預防 當患者早期手術或輔以放療，常常GH分泌恢復正常而不出現後遺症狀，但仍有不少患者在本病治療後仍有復發，並常常後遺多種臟器病變甚至衰竭，且多伴有垂體功能減退，因此，無論術後或放療後仍需定期觀察，定期作GH、血漿磷、血糖以及垂體激素的檢測。對已發現有垂體功能減退症，除用激素替代，增加營養，增加蛋白及多種維生素攝入量，還應警惕危象的發生。

病理病因本病多因垂體腫瘤引起或其他原因引起腦下垂體的生長激素過量分泌所致。GH分泌有明顯晝夜節律，成人分泌高峰多在夜間。GH主要作用為促進骨組織、肌肉、結締組織和內臟的增長，促進DNA、RNA合成，對抗胰島素促進水鈉瀦留，並能激發體內分泌一些肽類物質，如生長介素。GH對糖代謝的作用有胰島素樣和抗胰島素樣雙重作用，前者發生時間較早，後者出現時間較晚；GH對胰島B細胞也有直接影響，約有1/4病人可同時患糖尿病。生長介素(somatomedin，SM)來源於肝臟，通過對DNA、RNA蛋白質合成環節的影響可使軟骨生長增加，生長介素有A、B及C三種因數，能介導GH對骨的生長效應。生長介素A(SmA)能刺激骨膠原和非膠原蛋白合成，生長介素C(SmC)能刺激成骨細胞膠原合成，BGP可作為GH通過SmA作用的結果而起作用。GH過多可加速骨的形成與成熟，促進骨的生長。骨再塑增加，骨轉換加快。垂體侏儒症則因GH缺乏而致骨的生長發育停止或延遲。人體內，GH能增加腸鈣吸收、骨形成以及骨礦化，增加骨質，在體外，則不能直接刺激骨基質形成。生長介素對各種組織有促進生長的作用，能介導GH對骨生長的效應，對骨和軟骨均有促進生長作用。GH可改變血清磷的晝夜節律變化，使血磷升高，還可使TRP增加，改變腎臟磷的最大回吸收/腎小球濾過率比(TMP/GFR)，進一步使血磷升高。GH促進TRP增加而抑制PTH分泌，從而PTH水準下降，也可使血磷升高。當患者飲食中鈣入量不足時，可呈負鈣平衡，引起骨質疏鬆，增加飲食鈣入量後，可轉為正鈣平衡。由於骨轉換增快，GFR增加，TRGa減少，會促進高尿鈣加重，進一步增加骨病變。GH可刺激骨膜下骨形成，骨外膜的成纖維細胞分化成為原始成骨細胞，促進新骨形成，而原有正常骨外膜活性再度被啟動，骨骺板的軟骨內成骨活躍，促使骨骺軟骨增生。GH還可促進關節部位的結締組織改變，關節囊變厚，脂肪墊纖維化，骨與軟骨及骨膜的連接部位纖維組織增生而突出。肢端肥大症的骨質疏鬆表現有別於其他骨質疏鬆那樣的骨量減少，而是鈣轉換率加快的皮質骨形成增加，骨量增加，可有骨增生又有骨質疏鬆，或局部如鞍背骨質吸收，鞍底骨質吸收等異常。

肢端肥大症(acromegaly)系因腺腦垂體嗜酸性細胞腺瘤嫌色細胞瘤或增生而分泌生長激素(GH)過多所致。兒童時期與青春期患病時GH分泌增多，可導致骨骺閉合延遲，長骨生長加速而發生巨人症(gigantism)。成年期GH分泌增多，骨骺板已癒合，只能促進骨的寬度增加，臨床上表現為肢端肥大症，多伴有骨刺，外生性骨疣，椎體變形增大增厚，骨質疏鬆，鈣磷變異，軟組織和內臟增生肥厚，以及糖代謝與內分泌代謝紊亂等變化。