主動脈瓣關閉不全內科治療

主動脈瓣閉鎖不全是指心臟舒張期主動脈內的血液經病變的主動脈瓣反流入左心室，左室前負荷增加，導致左室擴大和肥厚。主動脈瓣閉鎖不全是一種常見的心臟瓣膜病。1.症狀 (1)左心室代償期：對慢性主動脈瓣反流所致容量負荷過量，由於代償期的有效心輸出量正常，左室舒張末壓不高或輕度升高，因此可維持正常的迴圈功能，而無明顯症狀。即使左室舒張末壓已明顯增加，由於舒張期二尖瓣可提前關閉，使左房壓和肺靜脈壓在相當長時間內無明顯升高，代償期可長達20～30年。由於左室射血量增加和心臟收縮力增強，患者可有心悸、心尖搏動感及心前區不適感。 (2)左心室失代償期：一旦左心功能失代償，則發生充血性心力衰竭，病情常迅速惡化，若不及時治療常在2～3年內死于左心衰、心絞痛或猝死。 ①心絞痛：50%以上嚴重的主動脈關閉不全可發生心絞痛。多在平臥位時發作，見於重度主動脈瓣反流的年輕患者，在臥床休息時發作或在夜間熟睡中痛醒，伴血壓明顯升高、心率加快和輕度呼吸困難。對硝酸甘油效果不好。 發生機制：A.睡眠時回心血量增加，心臟舒張期容量負荷過度，使心腔擴大，氧耗量增加，引起心肌缺血。B.嚴重主動脈瓣反流可使主動脈舒張壓降低，引起冠狀動脈血流減少。C.部分高齡患者可合併冠心病。心絞痛發作頻繁者提示預後不良。 ②左心功能不全：由於左心室收縮功能受損，在長期失代償後，一旦出現肺靜脈高壓時可出現勞力性呼吸困難，也可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸，甚至肺水腫。晚期可引起右心衰徵象。 ③猝死：主動脈關閉不全約10%可發生猝死，其發生率較主動脈瓣狹窄為少。可能與突發致命性室性心動過速(持續性室速、室顫)有關。 ④其他：不少病人有大量出汗，主要在上半身。有些病人以出汗為主訴。多汗的原因未明，可能與自主神經功能紊亂有關。偶爾病人訴週期性頸動脈痛和壓痛，經5～7天自行緩解，原因未明。

慢性主動脈瓣關閉不全患者，其左心功能代償期可長達20～30年，但一旦發生左心功能衰竭，則病情常迅速惡化，如不積極治療常在2～3年內死亡。急性主動脈瓣關閉不全患者，由於大量血液突然反流至左心室，常在短期內發生急性左心衰竭，即使積極藥物治療，病死率相當高。因此急、慢性主動脈瓣關閉不全患者應在左心衰竭出現前進行人工瓣膜置換術。 1.慢性主動脈瓣關閉不全代償期治療 (1)對無症狀輕度主動脈瓣關閉不全患者：在發生意外創傷，或在牙科、各種外科手術和器械檢查時，應給予青黴素做預防性治療，防止感染性心內膜炎發生。 (2)對中、重度主動脈瓣關閉不全伴左心室明顯擴大者：雖無左心功能不全表現，目前推薦應用血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)，降低後負荷，從而減少反流量。 (3)積極防治風濕熱。 (4)積極治療心律失常及感染。 2.慢性主動脈瓣關閉不全失代償期治療 (1)發生左心功能不全及心絞痛時：應給予洋地黃和利尿藥治療。並輔以ACE抑制藥、呱唑嗪或硝酸酯等擴血管藥治療； (2)發生難治性肺水腫時：可應用硝普鈉50mg加入10%葡萄糖500ml或Mg-GIK液500ml內靜滴，從起始10μg/min滴速，以後每5～10分鐘遞增10μg/min，直至達到滿意血流動力學效應或75～150μg/min速度為止，如血壓偏低，可加用多巴胺40～80mg於硝普鈉內靜滴。待病情穩定後，儘早作好手術準備。 (3)慢性主動脈瓣關閉不全的手術時機：應在不可逆性左心室擴張發生前行主動脈瓣置換術。超聲心動圖測量的左心室大小和左室射血分數(EF)降低是左心衰竭出現前進行瓣膜置換術的主要無創依據。①左室收縮末內徑≤55mm；②EF＞45%，是手術能逆轉左心室擴張的限度，因此主動脈瓣置換術應在左心室擴張及左心功能達到這一限度之前進行。