缺血性心臟病的藥物治療

缺血性心臟病主要用改善供血的藥物，如複方丹參滴丸。飲食以清淡為好，少進肉類，多進豆類。 缺血性心臟病防治新焦點 為推動國內冠心病代謝治療和循證醫學的發展，促進國際間學術交流與合作，法國施維雅公司在第１５屆長城國際心臟病學會議期間舉辦了以缺血性心臟病代謝治療新進展和ＡＣＥＩ臟器保護新證據為主題的衛星會。會議由高潤霖院士和胡大一教授主持，特邀義大利Ｍａｒｚｉｌｌｉ教授介紹了通過代謝途徑治療缺血性心臟病的優勢。Ｍａｒｚｉｌｌｉ教授指出，曲美他嗪（萬爽力）作為代謝治療的代表藥物，第一個３－ＫＡＴ抑制劑，已得到歐美心絞痛治療指南的認可和推薦。隨後，朱文玲教授作了萬爽力最新臨床研究報告，胡大一教授就ＡＣＥＩ臟器保護的新證據闡述了自己的觀點。 缺血性心臟病治療新途徑 義大利西耶娜大學醫學院ＭａｒｉｏＭａｒｚｉｌｌｉ 缺血性心臟病的治療方法主要包括３種：傳統藥物治療、介入治療和搭橋手術（ＣＡＢＧ），代謝療法是新近出現的一種缺血性心臟病的新型治療途徑，是對傳統藥物治療的補充。 為什麼需要代謝治療？ 傳統的藥物治療涉及一些血液動力學製劑，這些製劑或減少心肌耗氧或增加血流量，但療效往往不令人滿意，很多患者的心絞痛症狀不能得到控制。因此，人們越來越依賴介入治療，在美國，介入治療和ＣＡＢＧ的數量逐年增加。然而，遺憾的是，即使在血管重建術後，患者的心絞痛復發率仍然很高，在術後第１年，心絞痛的發生率就達１／３，隨著時間的推移，發生率逐年增高。 因此，臨床上需要新的治療方法治療缺血性心臟病，這樣就導致了具有代謝活性藥物的開發，如萬爽力。 代謝治療的作用機制是什麼？ 當心肌缺血時，心肌細胞的氧需求和氧供應失衡，傳統的治療方法通過增加氧供或減少氧需來達到治療心肌缺血的目的。而新方法的治療目標是提高氧的利用效率，從而滿足心肌細胞對氧的需求。 正常情況下，９０％左右的能量供應來自游離脂肪酸和葡萄糖的氧化代謝。缺血時，游離脂肪酸氧化代謝增加，葡萄糖氧化代謝減少，糖酵解增強，造成乳酸堆積，產生酸中毒。當缺血心肌再灌注後，脂肪酸氧化迅速恢復，但葡萄糖氧化代謝率仍然很低，酸中毒的情況難以糾正。 在產生等量ＡＴＰ的情況下，葡萄糖氧化途徑較脂肪酸氧化途徑耗氧量少。因此，人們開始關注心肌細胞代謝調控的藥物。通過研究人們發現，選擇性抑制脂肪酸β氧化的線粒體酶——長鏈３－酮醯輔酶Ａ－硫解酶（３－ＫＡＴ），可以部分抑制脂肪酸β氧化，使葡萄糖氧化增加，以提高心肌細胞的能量產生，並改善心臟功能。萬爽力正是這樣一種新型的３－ＫＡＴ抑制劑，可以在不影響心肌血液供應和不依賴血液動力學改變的情況下發揮抗缺血作用。

實驗研究發現，萬爽力可以顯著減少缺血時的酸中毒，維持ＡＴＰ合成，改善灌注時的心臟功能恢復。 萬爽力的臨床療效如何？ 減少心絞痛發作萬爽力與普萘洛爾的比較研究顯示，兩藥抗心絞痛療效相似，治療９０天后，均可顯著改善心臟做功情況，延長ＳＴ段的改變時間。但由於兩藥作用機制不同，對心率與血壓的乘積觀察顯示，普萘洛爾治療後的乘積下降，而萬爽力治療後的乘積並未改變，顯示萬爽力對患者的血液動力學無影響。 在聯合用藥中，萬爽力亦顯示出良好的抗心絞痛效果。Ｒｕｚｙｌｌｏ等人比較了萬爽力加美托洛爾與安慰劑加美托洛爾對血管重建術後心絞痛復發患者的療效，結果顯示，１２周後，萬爽力加美托洛爾組的心絞痛發作次數明顯下降，顯著低於安慰劑加美托洛爾組（圖１）。 提高心肌存活率多巴酚丁胺心肌存活試驗評價了萬爽力對缺血性心肌病的作用，結果顯示，與安慰劑相比，萬爽力（２０ｍｇ每日３次）治療２個月後可明顯改善心肌存活情況，減少心肌缺血，同時對心率和血壓無明顯影響。 改善心功能Ｆｒａｇａｓｓｏ等人應用萬爽力治療糖尿病合併缺血性心肌病的患者，發現無論長期還是短期治療，萬爽力均可改善患者的左室射血分數（ＬＶＥＦ）。在老年缺血性心肌病的患者中亦顯示了相似的結果，萬爽力治療６個月後，ＬＶＥＦ顯著增加，而安慰劑組卻有所下降（圖２）。 總之，萬爽力作為唯一在老年、糖尿病和心衰患者中都有效的抗心絞痛代謝藥物，不僅可以單獨用藥，還可與其他抗心絞痛藥物聯合應用。隨著人口老齡化以及糖尿病和心衰發病率的逐年增加，萬爽力必將在缺血性心臟病的治療中發揮更大的作用。