進行性肌營養不良症

病理病因本病的發病機制研究已為世人所矚目。數十年來，相繼提出的有血管性、神經性、肌纖維再生錯亂和細胞膜缺陷等學說，但大量的研究證據表明細胞膜缺陷在本病發生有重要地位。三分之一新生男嬰患兒是由於基因突變所引起。隨著分子生物學研究的深入開展，本病的病因和發病機制有了進一步闡明。已明確本病是一類單基因遺傳病，遺傳方式多樣，不少致病基因已得到定位和克隆，部分基因產物已得到闡明，有的致病基因尚不明。相關基因位點突變可引起其表達產物肌膜結構蛋白的缺陷和異常而致病。對其不同類型、不同亞型的分子機制也有了新的認識。其中以Duchenne型和Becker型肌營養不良(DMD，BMD)的研究最為深入。DMD為X連鎖隱性遺傳病，致病基因已定位於X染色體短臂2區1帶2～3亞帶(Xp21．2～21．3)，其基因的cDNA已經被克隆，全長為14kb，有60～65個外顯子，基因表達產物為抗肌萎縮蛋白(dystrophin，Dys)。當基因出現大片段缺失、重複或其他形式變異如點突變時，導致Dys缺如或結構功能異常是DMD致病的根本原因。BMD基因與DMD處於同一區域，互為等位元基因。Dys位於肌纖維膜的內層，是一種細胞骨架蛋白，有穩定肌纖維膜的作用。在DMD患者中，由於肌纖維缺乏Dys，肌膜結構的完整性受到破壞，大量富含鈣離子的細胞外成分流入肌細胞內，最終導致肌纖維變性、壞死而發病。Emery－Dreifuss肌營養不良的致病基因定位於xq28，其編碼蛋白為emerin。近年來發現肢帶型肌營養不良(LGMD)的發生與附著於肌纖維膜上的抗肌萎縮蛋白－糖蛋白複合物(dystrophin－glycoprotein complex，DGC)的遺傳缺陷有關。DGC在維持肌纖維膜的穩定和防止膜損傷壞死起著十分重要的作用。面肩肱型肌營養不良(FSHD)為成年人最常見的常染體顯性遺傳肌病。其基因定位存4q35，基因尚未克隆，編碼蛋白尚未分離，但已證明FSHD與4號染色體長臂末端3.3kb串聯重複序列拷貝數的缺失有關。其他如遠端型肌營養不良不同亞型的分子機制也有新的認識。

疾病診斷主要需與脊肌萎縮症、慢性多發性肌炎和線粒體肌病等進行鑒別。除臨床病史和表現外，血清酶測定、肌電圖和肌活檢的結果在協助鑒別診斷上有重要價值。1.少年型脊肌萎縮症(Kugelberg-Welander病) 一般為幼年期至青春起病，表現為進行性肢體近端肌無力和萎縮，故易與DMD/BMD相混淆。但本病男女均可罹患，多伴有肌束震顫，根據血清酶測定、肌電圖及肌肉病理檢查等特點，一般鑒別並不困難。2.多發性肌炎 須與肢帶型肌營養不良區別。多發性肌炎一般進展較快，肌無力的程度比肌萎縮明顯，常有肌痛，無家族遺傳史，且應用皮質類固醇治療往往效果較好。通過肌肉活檢可以明確鑒別。3.重症肌無力 一般根據肌肉力弱呈波動性和易疲勞性，應用抗膽鹼酯酶藥物效應良好以及肌電圖低頻重複刺激出現遞減現象等特點，作為與眼咽型肌營養不良進行鑒別。

進行性肌營養不良症(progressive myodystrophy)是一組由遺傳因素所致的原發性骨骼肌疾病，其臨床主要表現為緩慢進行的肌肉萎縮、肌無力及不同程度的運動障礙。本病可由多種遺傳方式引起，其臨床表現各具有不同的特點，因而形成許多類型。本節僅就其中較主要的類型進行概要介紹。

用藥治療本病目前尚無特效的治療方法。只能採取對症療法及一般支持療法，包括應用維生素E、肌苷、加蘭他敏、別嘌醇(別嘌呤醇)、三磷腺苷、苯丙酸諾龍以及中藥等。適當的功能鍛煉，進行各關節充分被動運動，針灸、推拿、按摩等均可延緩更嚴重的肌無力、肌萎縮和關節攣縮的發生。積極預防和治療呼吸道感染，對延長患者的存活時間是有價值的。國外報導採用皮質類固醇作為DMD的治療，對改善患者的肌力和運動功能，延緩病程的進展有一定作用。但長期應用這類藥物副作用較大，且其遠期療效如何。還需作進一步觀察。有關DMD的基因治療，目前還限於動物試驗階段。由於Dys基因是迄今人類發現的最大基因之一，介導全長14kb cDNA進入肌肉細胞尚難以實施。以往採用的病毒或非病毒轉基因系統，都存在著轉移效率低以及其他問題。新近匹茲堡大學的研究人員構建出一種小於4.2kb微型Dys基因，可裝載入腺病毒相關病毒載體，導入mdx鼠肌細胞，該轉移系統可長期維持具有治療意義的Dys蛋白表達，這是DMD基因治療方面最為引人注目的進展。幹細胞是一種能分化為多種組織細胞的始祖細胞，有報導靜脈注射正常造血幹細胞，可使mdx大鼠造血功能重建，並部分恢復受累肌細胞Dys的表達，因而幹細胞移植在近年來也成為DMD治療研究的又一熱點。折疊

預防護理預防本病的惟一有效手段是遺傳諮詢、產前診斷和選擇性流產。特別對DMD/BMD，可採用生化方法，如血清CPK、Mb檢測，有助於判定致病基因攜帶者。分子生物學技術的應用，如cDNA探針檢測、PCR擴增、Dys印跡及免疫螢光檢查等，大大提高了DMD/BMD致病基因攜帶者的檢出率，並可用于產前基因診斷，這對控制本病的發生具有極重要的意義。