成年人間間歇性外斜視要手術嗎

間歇性外斜視（intermitent exotropia）是介於外隱斜與共同性外斜視之間的一種斜視,是指視軸常常分開,最初是在看遠時發生,當看遠時,融合性散開幅度超過融全性集合幅度,即產生外斜,間歇性外斜視發生之前,先有外隱斜,

【治療措施】

1.睫狀肌麻痹屈光檢查 有明顯屈光不正,特別是散光和屈光參差的患者,為保證視網膜清晰像,應該全部矯正；外科伴有近視乾,應該全矯；外斜伴有遠視者,矯正遠視將減低調節性集合,使外斜增加,需要全矯還是部分矯正,要完全取決於遠視程度、患者年齡和AC/A比值,通常小於+2.00D嬰幼兒,可不予矯正,較大患者為避免屈光性疲勞,矯正遠視通常是必要的,年老人有外斜伴老視眼,調節減弱,如有遠視,需要矯正,可以給最小度數以利於看近,

2.負球鏡 用負鏡矯正間歇性外斜視,可做為一暫時性措施,或放於雙焦點鏡上半部,以治療分開過強；或放於雙焦點鏡下半部,以治療集合不足,刺激其調節性集合,控制外斜,這種治療方法,不應提倡,患兒用這種方法治療,常引起視力疲勞,

3.三棱鏡及遮蓋療法 底向內三棱鏡可加強雙眼中心凹刺激,約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正,最近有人提出在間歇性外斜視初期,遮蓋為一良好的非手術治療方法,用這種方法治療,大約40%患者其顯斜（看遠）可以變為隱斜,早期的間歇性外斜視,因為大部分時間為外隱斜,顯斜次數不多,偏斜度不大,不主張手術治療,

4.手術治療 對竭生外斜視手術最適宜年齡目前還有爭論,有人主張手術愈早愈好,否則會變成恒定性外斜,Lyle認為由於多數間歇性外斜視看遠融合力良好,有雙眼視,2～3歲或10歲以後手術結果幾乎相同,可以觀察數年,Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒,為避免手術過矯,主張延緩手術,用負球鏡加強融合,交替遮蓋預防抑制發生,若融合功能迅速惡化,或斜角穩定時要考慮手術,

手術指征由融合控制情況,斜角大小和患者年齡決定,生後不久外斜而沒有間歇性外斜視,要儘快手術；赫雨時認為遮蓋測量斜視度大於20△以上者；Jampolsky謂15△以上；Hiles主張大於20△以上的偏斜,有明顯的顯斜成分和視覺失代償者,從手術對視網膜對應的影響來看,間歇性外斜視為了消除複視及混淆的干擾,可以發生異常視網膜對應及抑制,手術最好時機是在尚未發展成抑制及異常視網膜對應之前,手術消除外斜,

於鋼對77例間歇性外斜視術後隨訪結果表明,年齡愈小,手術後恢復正常雙眼視的機率愈高,而大多數成年人術後即使眼位得到矯正,亦不能恢復正常雙眼視功能,臨床上掌握最佳手術時機並不容易,如果年齡太小,檢查不合作,手術量不易掌握,使再手術率增高,認為4.5歲左右,智力正常的間歇性外斜視兒童,經反復訓練,可配合一般眼位檢查,此為手術合適時機,Jampolsky對竭生外斜視,不同年齡手術,結論:手術愈早,手術次數愈多,再手術率愈高,弱視和融合丟失的危險愈大,

我們認為對進行性間歇性外斜兒童,偏斜度大於20△者,顯斜期超過50%時間以上者,可根據其偏斜度大小,以及遮蓋試驗設計手術方案,若遮蓋30～45分鐘後,其偏斜度,看錠大於看近至少15△,做雙側外直肌後徙,手術量可根據每個醫師試驗、方法而定,若遮蓋試驗,看近斜角大於看遠斜角至少15△,並小於55△,可做雙側外直肌後徙或於非主眼後徙-截腱手術,如外斜大於55△,可做三條肌肉,主眼做外直肌後徙,非主眼做後徙-截腱手術,若外斜大於70△,做雙側後徙-截腱手術,

對於所謂側位非共同性問題,應予以特殊考慮,若患者向左側及右側注視時,斜視度比第一眼位小至少20%,則有明顯過矯危險,特別是對視力尚未發育成熟的患者,為此,對側位非共同性患者,應避免做雙側外直肌後徙術,如對非主眼做後徙-截腱術,應每側少做1mm,

對視力尚未成熟的患兒,應主張欠矯,因輕度過矯為內斜狀態,比輕度欠矯為外斜狀態容易發生單眼注視綜合征,並有可能形成抑制性暗點,導致發育性弱視,相反,如果患者視力已發育成熟,輕度過矯10～20△是理想的,它最終將產生穩定的結果,過適在於25△,即使在視覺成熟患者亦應避免,這樣的過矯可形成盲點綜合征,妨礙術後融合,

如果患者有A征或V征,系由上斜肌或下斜肌功能過強引起,在做水準斜視手術同時,亦可做功能過強肌內減弱術,若上斜肌及下斜都有功能過強,則減弱任何一個斜肌均為禁忌,

5.過矯的處理 有報告外斜術事過矯的患病率介於6%～20%,外斜術後,立即發生大度數過矯,患者應在24小時內再次手術,因為有可能發生肌肉丟失或滑脫,外直肌與內直肌相比,不易丟失,若機械因素內直肌過多量截腱,也可發生明顯過矯,但過矯量不如前者大,

內斜是共同性的,可等待觀察,術後10～15△內斜時,可完全消失,外斜術後小量過矯,還要取決患者年齡,視力尚未成熟兒童有小量過矯,應仔細觀察發展成抑制性暗點及發育性弱視,若患者無注視傾向,可行交替遮蓋,有中度注視傾向可行遮蓋治療,此外應再行驗光,有遠視應全矯,看近偏斜度較大,應用縮瞳劑或雙焦點鏡治療,經上述治療4個月,視力未做多少量,要象對待一位新患者一樣,不能單純恢復之前的外斜手術,

對視力成熟患過矯20△是理想的,術後6周仍有20△內斜,可行2次手術,手術時間應在第一次手術6個月以後施行,術前做牽拉試驗很重要,如發現牽制,則肌肉、結膜及筋膜囊都應適當後徙,

6.欠矯的處理 外科術後殘留大度數外斜大於15～20△,可在第一次術後6～8周內行2次手術,這種情況應做為一個新病例來考慮,若殘餘斜度看遠斜角等於看近斜角,第一次術式為後徙-截腱術,則另一眼可做同樣的手術；第一次術式為雙側外直肌後徙,可做一側外直肌邊緣性肌切開合併同側內直肌截腱,若殘餘外斜看遠角大於看近斜角,第一次術式為雙側外直肌後徙術,則外直肌應再後徙或外直肌邊緣性切開術；第一次術式為後徙-截腱術,可做另一眼外直肌後徙術,做外直肌第2次手術時,最好同時後徙顳側球結膜,以防止瘢痕前移,抵消手術效果,

對輕度欠矯患者,殘餘斜度小於15～18△,可用脫抑制及融合集合訓練,使之達到隱斜狀態,若患者為近視,應全部矯正,若為正視或遠視,可用睫狀肌麻痹劑以刺激調節性集合,使雙眼正位,使用上述方法獲得融合後,可減少滴藥次數,3日1次,並持續2個月,同時使用基底向內三棱鏡,其度數與欠矯度數一致,對視力成熟患者是有效的,