領軍者暢談：如何攻下醫學創新的前沿陣地
高水準臨床研究是高水準醫療機構的重要標誌， 一方面豐富的病患資源、優秀的臨床醫生為醫院提供了得天獨厚的科研資源；另一方面高水準的臨床研究提升了醫院的整體實力， 並吸引更多的疑難病患慕名而來。 臨床與科研在醫院裡相輔相成、相互促進， 形成合力推動醫學科學的發展。 所以， 優秀的臨床研究離不開優秀的醫生、優秀的團隊， 也離不開優秀的醫療機構。 在中國衛生與健康科技創新發展高峰論壇上， 國內幾位知名專家圍繞怎樣做好臨床科研進行了精彩演講。
腫瘤臨床研究 機遇在前方
——國家癌症中心主任赫捷院士
從國際大環境看， 以美國為首的世界各國對惡性腫瘤的研究都非常重視。 美國在上世紀三十年代出臺了《國家癌症法案》， 到上世紀70年代， 尼克森總統重新修改了這個法案。 2015年， 奧巴馬提出的“精准醫療計畫”主要也是針對腫瘤和遺傳病。
我們國家也一直非常重視腫瘤的防控。 圍繞美國的登月計畫， 去年我們專程走訪了美國斯坦福癌症中心， 瞭解登月計畫是怎麼出臺的， 有什麼成果， 現在已經有什麼基礎等， 依據這些我們將整理出一個詳細的報告， 希望對中國制定癌症防控中長期發展規劃提供幫助。
從腫瘤的臨床研究看， 中國學者從開始參與國際研究， 到如今已經在很多研究中起主導作用。 除了傳統的早篩、早診、治療、康復等癌症研究， 腫瘤相關的大資料研究近幾年格外受關注。 黨中央國務院高度重視腫瘤臨床研究， 特別是在前不久召開的“全國衛生與健康大會”上， 習總書記專門提到“建立人口健康資料， 包括惡性腫瘤的大資料庫”， 可見從國家領導層面也格外重視腫瘤研究。 因此， 對於國內從事腫瘤研究的醫學工作者而言，
做科研怎樣才能格局高
——國家心血管病中心主任助理蔣立新
在既往20年， 我們國家在基礎醫學以及其他很多領域的論文發表， 尤其是高水準的論文發表， 數量增加是非常迅猛的， 但是大陸地區發表的原創臨床研究卻沒有明顯增加。
提起中國的臨床研究， 很多人都認為我們最大的優勢在於臨床患者資源豐富， 這的確給我們的研究帶來了便利條件， 不過我以為最大的優勢應該是我們的舉國體制， 我們的政府職能部門對於指導研究方向、統籌研究規劃具有很強的號召力， 這對於推動大規模研究是不可或缺的， 也是我國學者在臨床研究中能夠趕超世界一流水準的強力保障。 因此， 臨床研究要想做好， 團隊帶頭人需要瞭解國家的大政方針，
什麼是最有價值的研究
——四川大學華西醫院院長李為民
分級醫療的實施、醫改的推進為公立醫院帶來了一些挑戰， 更為管理者帶來了很多思考。 每家醫院都在爭著建立一流的學科，怎樣才是一流的學科呢？我覺得應該包括一流的人才隊伍、一流的醫療技術與品質、一流的人才培養體系、一流的臨床研究與創新，還有一流的支撐保障（如資訊支撐）以及一流的醫院管理。其中，一流的臨床創新、臨床研究是支撐一流臨床醫學學科的重要部分。
現在世界上比較通行的是用基本科學指標資料庫（ESI）評價學科水準。ESI比較關注的是發表論文被引用的情況。根據ESI的評價指標，醫療機構可被分為國際頂尖水準、國際拔尖水準和國際領先水準，排位在全球所有醫療機構中前千分之一，就是頂尖水準；如果在百分之一以內就是國際領先水準。
我們根據ESI分析了華西醫院的情況。在全球385600多個臨床醫學專業中， 2011年華西醫院是第931位，2016年9月份大概是448位。我們離國際頂尖水準還有不小的差距。為了加快發展，我們分析了醫院發表論文的被引用情況。結果發現，有國際合作的研究在2010年-2014年間共有1105篇，平均被引用14.4次；只有國內合作的研究共1081篇，平均被引用6.9次；如果只是我們自己華西醫院的，被引次數就只有4.1次了。因此，要想發表被引次數較多的高水準研究論文，廣泛地與國內外同行合作是很重要的影響因素。
我們也分析了影響論文引用情況的主要指標，發現作者因素、文章因素、期刊因素、網路計量學因素等都會有所影響。認真分析全球臨床醫學學科發表的引用次數最多的研究可見，臨床研究、流行病學研究或者是臨床試驗是最受關注的研究。
那麼，從醫院的角度看，該鼓勵大家做什麼研究呢？首先我們需要關注基礎研究，但不是每一個醫院都關注基礎研究，有條件的去做，做的時候應該瞄準原創性研究，這樣才能有高水準的文獻發表。第二，臨床基礎研究，我們關注的主要是病因機制研究。第三，要做臨床試驗，特別是臨床隨機對照研究，這些研究成果若能被指南所引用，將非常有價值。還有臨床應用研究、臨床轉化研究，評價是否實現了轉化，不應看有沒有申請專利，而要看是否真正轉化到臨床應用中。
科研對醫院發展至關重要
——第四軍醫大學西京醫院副教授王東光
開展臨床研究對於一家醫院到底有多重要，我想從西京醫院以往的經驗做個簡單介紹。
臨床研究引領了臨床技術的創新。第一例小腸活體移植是1999年在我們醫院實施的，現在患者非常健康，已經成為世界上小腸移植後存活時間最長的人。小腸移植成功後，我們的醫生又不斷探索，完成了非親緣性的小腸移植、小腸病變剝離後回植、小腸延長手術。從保腸、換腸到延腸，最初的臨床研究引領著臨床醫生不斷創新。
小問題的研究同樣能出大成果。我們的消化內鏡團隊做了這樣一個試驗。常規腸道準備主要是給病人發一個告知單，讓病人按照告知單準備就可以了。他們不單發給患者告知單，還在腸道檢查前一天打電話督促提醒並告訴患者怎麼準備。對比結果出來後明顯的差異令人驚訝，腸道準備率從原來的70.3%提高到81.6%，息肉檢出率由原來的24.7%提到38%。看似一個簡單的問題，也發表在消化疾病領域的頂級雜誌上。
臨床研究可以提升臨床管理水準。消化外科推出快速康復外科理念後，通過多項措施的改良和優化，使腹腔鏡直腸癌根治術併發症發生率由16.9%降到3.5%。全胃切除住院時間由7天~10天縮短到3天~5天，併發症的發生率也明顯降低。
臨床研究可以帶動優勢學科發展。我們國家第一例活體肝臟移植是1997年在我們醫院實施的。隨後，肝移植的順利發展帶動了其他器官的移植，如腎移植、肝腎聯合移植、子宮移植等。如今醫院以器官移植為代表的優勢學科群已達到五個。
因此臨床研究不僅會影響醫生和科研人員自身的發展，更會影響整個醫療機構的發展，臨床科研會為醫院的發展開闢出很多新天地。
精神疾病需要臨床研究
——北京安定醫院副院長鄭毅
我們國家現代精神病醫學的研究起步較晚，基本上在建國以後，大量學術研究才開始發展起來。在上世紀八十年代以後，進展較快。
在2016年的全國衛生與健康大會上，習總書記花了將近一百多個字專談心理健康，特意強調加強心理健康問題的基礎研究，做好心理健康和心理知識的科普工作、普及規範發展心理治療、心理諮詢等心理服務。可見心理健康已經得到了我們國家領導層的重視。與此同時，二十一世紀也被認為是腦的世紀，相信隨著人們認識腦、保護腦和創造腦的不斷推進，將對精神疾病帶來重大的推動。
我們現在對精神疾病的研究有了很大的進步，從看不見摸不著到半看得見、半摸得著，到現在越來越清楚，越來越精准，我們對精神分裂症治療的藥物也開始越來越精准。
在精神疾病的臨床研究中，我國學者有不少特色。比如我們在診斷分類上，不再將兒童青少年患者單獨劃分，提出按全生命週期診斷。目前美國已頒佈草案，接受了我們的意見。我們推動了在兒保系統進行心理健康篩查的措施，由此可以早篩查兒童心理問題。這些是我們國家比較領先的研究成果。
還有一些特殊的疾病，如多動症、孤獨症做基本的藥物檢測、研究和基因的治療等，國內醫生在與國際同行同步探索。如我們和哈佛大學合作研究發現精神病患者大腦內與正常人的代謝差異，終於讓很多精神疾病“看得見”了。
在臨床研究的轉化中，我們對抑鬱症的治療已經能夠量化分析，這樣患者可以通過APP測試自己的治療結果並回饋給醫生，由此就可以做到跟糖尿病、高血壓一樣自我監測。
其實精神疾病的發展、機遇和挑戰還是很多的，越是模糊的東西，可能創新東西的思路和機遇越多。今後對於精神疾病的臨床研究可能會集中在早、准、優的三個字的原則。第一，早期診斷。第二，準確找到發病原因。第三，同時在量化治療方面和精准治療方面，優化我們治療的模式。
資料庫為什麼必須要分享
——北京天壇醫院副院長王擁軍
大資料的科研潛力毋庸置疑，因此在中國約2000多家醫療機構都在風風火火地建立資料庫，其中有些資料庫甚至可以達到歐洲或者美國整體的資料量，因此如何通過資料庫的開放、共用，避免形成資料孤島，提高研究效率，避免浪費，是需要研究者認真思考的問題。
當我們建立了一個高品質的資料庫後，將它開放分享，可以鼓勵人們進行科學探索和爭論；可以鼓勵創新和潛在新資料的使用；可以引導資料的創造者和使用者之間的新合作；可以使資料的透明度和職責最大化等。
以國家腦血管病研究中心為例，剛剛籌建完成國家腦血管病大資料庫，現在是可以對社會和研究者開放的。資料庫中有基於全國837家三甲醫院過去十年間的病歷首頁完成的資料庫。第二是基於全國多家醫院的原始病歷資料。第三是中國卒中聯盟資料。第四，1995年以來腦血管病臨床研究資料140萬。此外還有影像資料，包括3萬名腦血管病人核磁共振的原始資料。目前，全世界感興趣的人都可以通過網站進入資料平臺，提出書面申請並被管理委員會通過後，申請者需要寫出資料使用方案，提交後中心會委派一個統計師幫申請者完成必要的表格和統計圖，經過質控師審核後，申請者就可獲得想要的資料資料。科研文章寫好後，重新交給學術委員會審核確保資料沒有篡改，這個文章就可以投稿了。
資料分享為什麼能提高利用率？我們從幾個案例體會一下。2007年我們建成的資料庫，共收集了2萬多人的病例資料，該資料庫現在產出了90多篇SCI論文，暫時還沒有達到國際資料庫100篇的平均產出。這90多篇文章中有1/3是開放資料產出的。比如腎內柯洛洋醫生看到每位患者都有肌酐的檢查結果，這是神經內科醫生很少關注的指標。於是羅醫生在一年間利用這個資料庫發了三篇文章。如果不開放這個資料庫，這些肌酐資料很可能被浪費掉。河北醫科大學的一位元博士總抱怨沒有資料庫，於是我們對她開放資料庫，短短半年時間，她在腦血管疾病領域的頂級雜誌《Stroke》發表了兩篇文章，分別驗證了兩個國際卒中患者死亡預測模型。文章發表後，加拿大學者還邀請她去幫忙建立死亡預測模型。
資料庫的開放同時也能讓國際的同行關注中國的資料，我們的網站建完之後，美國杜克大學的資料庫管理者說，為什麼不讓兩個資料庫對接呢？於是他們決定在2017年投入170萬美元做中國醫療改進資料庫的重建。
所以，在建立資料庫的時候，一定要做好充分準備把握關鍵環節，做成高品質的資料庫，而後它才能成為一個科研富礦。高品質的資料庫才能讓人有信心有能力與別人共用，進而得到高效開發利用。否則僅僅收集大量資料，發表屈指可數的幾篇文章，對於臨床科研沒有更大幫助，只會浪費大量的財力、物力和人力。
醫藥科技創新相關政策
2016年，黨中央先後召開了全國科技創新大會、全國衛生與健康大會，明確了我們的科研方向以及奮鬥目標。同時，也把醫學科技創新列入到國家多個宏觀戰略規劃裡，包括“健康中國”的建設、“製造強國”戰略、“一帶一路”等，都對醫藥領域的科技創新工作提出了明確要求。2016年5月推出的創新驅動發展戰略綱要，是在整個創新驅動發展戰略上的國家頂層設計。2016年7月下發“十三五”國家科技創新發展規劃，則在科技創新上明確了“十三五”的路線圖。
在推進改革方面，2014年和2016年有兩個檔值得科研人員關注，分別是《深化中央財政科技計畫（專項、基金等）管理改革方案》和《關於進一步完善中央財政科研專案資金管理等政策的若干意見》。前者明確了中央財政科技計畫的管理改革方案，拉開了科技與項目管理改革的序幕，後者則在專案管理上為科研人員大幅度鬆綁，有助於進一步激發科研者的創新動力。
國家衛生計生委在2016年召開了科技創新工作會，劉延東副總理專門做出批示，將科技創新放在衛生與健康事業核心位置。在會上國家衛生計生委李斌主任同時強調，醫療衛生機構及其技術人員是科技創新的重要組成部門，同等享受國家各項科技創新的激勵政策。隨後，國家衛生計生委聯合其他部委下發了一系列相關的政策，包括《關於全面推進衛生與健康創新的指導意見》、《關於加強衛生與健康科技成果轉移轉化工作的指導意見》、《“十三五”衛生與健康科技創新專項規劃》。這些舉措和部署不僅是對我國醫學科技創新領域頂層設計的完善，更是為了給廣大醫學科研人員提供更好的政策環境與保障。
每家醫院都在爭著建立一流的學科，怎樣才是一流的學科呢？我覺得應該包括一流的人才隊伍、一流的醫療技術與品質、一流的人才培養體系、一流的臨床研究與創新，還有一流的支撐保障（如資訊支撐）以及一流的醫院管理。其中，一流的臨床創新、臨床研究是支撐一流臨床醫學學科的重要部分。
現在世界上比較通行的是用基本科學指標資料庫（ESI）評價學科水準。ESI比較關注的是發表論文被引用的情況。根據ESI的評價指標，醫療機構可被分為國際頂尖水準、國際拔尖水準和國際領先水準，排位在全球所有醫療機構中前千分之一，就是頂尖水準；如果在百分之一以內就是國際領先水準。
我們根據ESI分析了華西醫院的情況。在全球385600多個臨床醫學專業中， 2011年華西醫院是第931位，2016年9月份大概是448位。我們離國際頂尖水準還有不小的差距。為了加快發展，我們分析了醫院發表論文的被引用情況。結果發現，有國際合作的研究在2010年-2014年間共有1105篇，平均被引用14.4次；只有國內合作的研究共1081篇，平均被引用6.9次；如果只是我們自己華西醫院的，被引次數就只有4.1次了。因此，要想發表被引次數較多的高水準研究論文，廣泛地與國內外同行合作是很重要的影響因素。
我們也分析了影響論文引用情況的主要指標，發現作者因素、文章因素、期刊因素、網路計量學因素等都會有所影響。認真分析全球臨床醫學學科發表的引用次數最多的研究可見，臨床研究、流行病學研究或者是臨床試驗是最受關注的研究。
那麼，從醫院的角度看，該鼓勵大家做什麼研究呢？首先我們需要關注基礎研究，但不是每一個醫院都關注基礎研究，有條件的去做，做的時候應該瞄準原創性研究，這樣才能有高水準的文獻發表。第二，臨床基礎研究，我們關注的主要是病因機制研究。第三，要做臨床試驗，特別是臨床隨機對照研究，這些研究成果若能被指南所引用，將非常有價值。還有臨床應用研究、臨床轉化研究，評價是否實現了轉化，不應看有沒有申請專利，而要看是否真正轉化到臨床應用中。
科研對醫院發展至關重要
——第四軍醫大學西京醫院副教授王東光
開展臨床研究對於一家醫院到底有多重要，我想從西京醫院以往的經驗做個簡單介紹。
臨床研究引領了臨床技術的創新。第一例小腸活體移植是1999年在我們醫院實施的，現在患者非常健康，已經成為世界上小腸移植後存活時間最長的人。小腸移植成功後，我們的醫生又不斷探索，完成了非親緣性的小腸移植、小腸病變剝離後回植、小腸延長手術。從保腸、換腸到延腸，最初的臨床研究引領著臨床醫生不斷創新。
小問題的研究同樣能出大成果。我們的消化內鏡團隊做了這樣一個試驗。常規腸道準備主要是給病人發一個告知單，讓病人按照告知單準備就可以了。他們不單發給患者告知單，還在腸道檢查前一天打電話督促提醒並告訴患者怎麼準備。對比結果出來後明顯的差異令人驚訝，腸道準備率從原來的70.3%提高到81.6%，息肉檢出率由原來的24.7%提到38%。看似一個簡單的問題，也發表在消化疾病領域的頂級雜誌上。
臨床研究可以提升臨床管理水準。消化外科推出快速康復外科理念後，通過多項措施的改良和優化，使腹腔鏡直腸癌根治術併發症發生率由16.9%降到3.5%。全胃切除住院時間由7天~10天縮短到3天~5天，併發症的發生率也明顯降低。
臨床研究可以帶動優勢學科發展。我們國家第一例活體肝臟移植是1997年在我們醫院實施的。隨後，肝移植的順利發展帶動了其他器官的移植，如腎移植、肝腎聯合移植、子宮移植等。如今醫院以器官移植為代表的優勢學科群已達到五個。
因此臨床研究不僅會影響醫生和科研人員自身的發展，更會影響整個醫療機構的發展，臨床科研會為醫院的發展開闢出很多新天地。
精神疾病需要臨床研究
——北京安定醫院副院長鄭毅
我們國家現代精神病醫學的研究起步較晚，基本上在建國以後，大量學術研究才開始發展起來。在上世紀八十年代以後，進展較快。
在2016年的全國衛生與健康大會上，習總書記花了將近一百多個字專談心理健康，特意強調加強心理健康問題的基礎研究，做好心理健康和心理知識的科普工作、普及規範發展心理治療、心理諮詢等心理服務。可見心理健康已經得到了我們國家領導層的重視。與此同時，二十一世紀也被認為是腦的世紀，相信隨著人們認識腦、保護腦和創造腦的不斷推進，將對精神疾病帶來重大的推動。
我們現在對精神疾病的研究有了很大的進步，從看不見摸不著到半看得見、半摸得著，到現在越來越清楚，越來越精准，我們對精神分裂症治療的藥物也開始越來越精准。
在精神疾病的臨床研究中，我國學者有不少特色。比如我們在診斷分類上，不再將兒童青少年患者單獨劃分，提出按全生命週期診斷。目前美國已頒佈草案，接受了我們的意見。我們推動了在兒保系統進行心理健康篩查的措施，由此可以早篩查兒童心理問題。這些是我們國家比較領先的研究成果。
還有一些特殊的疾病，如多動症、孤獨症做基本的藥物檢測、研究和基因的治療等，國內醫生在與國際同行同步探索。如我們和哈佛大學合作研究發現精神病患者大腦內與正常人的代謝差異，終於讓很多精神疾病“看得見”了。
在臨床研究的轉化中，我們對抑鬱症的治療已經能夠量化分析，這樣患者可以通過APP測試自己的治療結果並回饋給醫生，由此就可以做到跟糖尿病、高血壓一樣自我監測。
其實精神疾病的發展、機遇和挑戰還是很多的，越是模糊的東西，可能創新東西的思路和機遇越多。今後對於精神疾病的臨床研究可能會集中在早、准、優的三個字的原則。第一，早期診斷。第二，準確找到發病原因。第三，同時在量化治療方面和精准治療方面，優化我們治療的模式。
資料庫為什麼必須要分享
——北京天壇醫院副院長王擁軍
大資料的科研潛力毋庸置疑，因此在中國約2000多家醫療機構都在風風火火地建立資料庫，其中有些資料庫甚至可以達到歐洲或者美國整體的資料量，因此如何通過資料庫的開放、共用，避免形成資料孤島，提高研究效率，避免浪費，是需要研究者認真思考的問題。
當我們建立了一個高品質的資料庫後，將它開放分享，可以鼓勵人們進行科學探索和爭論；可以鼓勵創新和潛在新資料的使用；可以引導資料的創造者和使用者之間的新合作；可以使資料的透明度和職責最大化等。
以國家腦血管病研究中心為例，剛剛籌建完成國家腦血管病大資料庫，現在是可以對社會和研究者開放的。資料庫中有基於全國837家三甲醫院過去十年間的病歷首頁完成的資料庫。第二是基於全國多家醫院的原始病歷資料。第三是中國卒中聯盟資料。第四，1995年以來腦血管病臨床研究資料140萬。此外還有影像資料，包括3萬名腦血管病人核磁共振的原始資料。目前，全世界感興趣的人都可以通過網站進入資料平臺，提出書面申請並被管理委員會通過後，申請者需要寫出資料使用方案，提交後中心會委派一個統計師幫申請者完成必要的表格和統計圖，經過質控師審核後，申請者就可獲得想要的資料資料。科研文章寫好後，重新交給學術委員會審核確保資料沒有篡改，這個文章就可以投稿了。
資料分享為什麼能提高利用率？我們從幾個案例體會一下。2007年我們建成的資料庫，共收集了2萬多人的病例資料，該資料庫現在產出了90多篇SCI論文，暫時還沒有達到國際資料庫100篇的平均產出。這90多篇文章中有1/3是開放資料產出的。比如腎內柯洛洋醫生看到每位患者都有肌酐的檢查結果，這是神經內科醫生很少關注的指標。於是羅醫生在一年間利用這個資料庫發了三篇文章。如果不開放這個資料庫，這些肌酐資料很可能被浪費掉。河北醫科大學的一位元博士總抱怨沒有資料庫，於是我們對她開放資料庫，短短半年時間，她在腦血管疾病領域的頂級雜誌《Stroke》發表了兩篇文章，分別驗證了兩個國際卒中患者死亡預測模型。文章發表後，加拿大學者還邀請她去幫忙建立死亡預測模型。
資料庫的開放同時也能讓國際的同行關注中國的資料，我們的網站建完之後，美國杜克大學的資料庫管理者說，為什麼不讓兩個資料庫對接呢？於是他們決定在2017年投入170萬美元做中國醫療改進資料庫的重建。
所以，在建立資料庫的時候，一定要做好充分準備把握關鍵環節，做成高品質的資料庫，而後它才能成為一個科研富礦。高品質的資料庫才能讓人有信心有能力與別人共用，進而得到高效開發利用。否則僅僅收集大量資料，發表屈指可數的幾篇文章，對於臨床科研沒有更大幫助，只會浪費大量的財力、物力和人力。
醫藥科技創新相關政策
2016年，黨中央先後召開了全國科技創新大會、全國衛生與健康大會，明確了我們的科研方向以及奮鬥目標。同時，也把醫學科技創新列入到國家多個宏觀戰略規劃裡，包括“健康中國”的建設、“製造強國”戰略、“一帶一路”等，都對醫藥領域的科技創新工作提出了明確要求。2016年5月推出的創新驅動發展戰略綱要，是在整個創新驅動發展戰略上的國家頂層設計。2016年7月下發“十三五”國家科技創新發展規劃，則在科技創新上明確了“十三五”的路線圖。
在推進改革方面，2014年和2016年有兩個檔值得科研人員關注，分別是《深化中央財政科技計畫（專項、基金等）管理改革方案》和《關於進一步完善中央財政科研專案資金管理等政策的若干意見》。前者明確了中央財政科技計畫的管理改革方案，拉開了科技與項目管理改革的序幕，後者則在專案管理上為科研人員大幅度鬆綁，有助於進一步激發科研者的創新動力。
國家衛生計生委在2016年召開了科技創新工作會，劉延東副總理專門做出批示，將科技創新放在衛生與健康事業核心位置。在會上國家衛生計生委李斌主任同時強調，醫療衛生機構及其技術人員是科技創新的重要組成部門，同等享受國家各項科技創新的激勵政策。隨後，國家衛生計生委聯合其他部委下發了一系列相關的政策，包括《關於全面推進衛生與健康創新的指導意見》、《關於加強衛生與健康科技成果轉移轉化工作的指導意見》、《“十三五”衛生與健康科技創新專項規劃》。這些舉措和部署不僅是對我國醫學科技創新領域頂層設計的完善，更是為了給廣大醫學科研人員提供更好的政策環境與保障。
