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乳腺癌治療後上肢水腫的防治

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一。 隨著醫學技術的進步, 乳腺癌的治療效果已有了明顯提高, 相當部分患者可望獲得長期生存。

然而, 不容忽視的是治療後遺症則不同程度地影響了患者的生活品質。 其中上肢水腫最為常見, 並且水腫後可引起肩關節活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙, 麻木、疼痛等感覺異常, 從而嚴重影響廣大患者的日常生活。
1.發生機理
上肢水腫的發生主要是由於腋窩手術和/或放射治療後淋巴組織的正常結構遭受破壞, 使淋巴液回流障礙而積聚於皮下組織中, 故在性質上屬於淋巴水腫。 淋巴水腫一旦發生, 往往產生自行加重的惡性循環。 因為富含蛋白的淋巴液積聚於組織間隙後, 一方面使組織的膠體滲透壓明顯增加從而導致水腫加重, 另一方面刺激間質中纖維母細胞增殖和釋放膠原蛋白, 使皮下組織纖維化從而加重淋巴回流障礙。
淋巴回流障礙後淋巴管擴張, 還可使其瓣膜功能失效, 淋巴引流進一步受阻。 並且, 淋巴水腫的上肢極易反復發生細菌感染, 形成淋巴管炎和蜂窩織炎, 加重淋巴管的硬化和梗阻, 於是惡性循環愈發加劇。
2.在根治性手術後約為20-30%, 根治性手術加腋窩放射治療後可高達40-60%, 而在未行腋窩淋巴結清掃的保乳術後僅為5-10%, 保乳術加腋窩放射治療後約10-20%。
上肢水腫的起病比較隱襲, 發生時間不一。 早期水腫部位較為柔軟, 呈可凹陷性, 此後逐漸惡化。 富含蛋白質的淋巴液在纖維化過程中皮膚會出現一定程度的褐色變, 繼而出現硬化、過度角化和增厚。 嚴重者出現肩關節活動受限、肢體乏力等上肢功能障礙,
麻木、疼痛等感覺異常, 以及肢體畸形導致心理障礙。
3.預防
由於上肢水腫的治療效果欠佳, 因此如何預防具有重要意義。 理論上應遵循兩個原則:①避免上肢血流過高, 因為血流的增加必定使淋巴液的產生增加, 從而使淋巴迴圈負擔加重。 比如高強度的上肢鍛煉、感染、以及高溫等。 ②避免淋巴回流阻力增加。 比如過緊的衣服可壓迫鎖骨上區, 上肢的感染可使局部組織纖維化、淋巴管狹窄。 基於以上兩個原則, 乳腺癌患者在治療後需注意:
1)預防患側上肢損傷、感染。
2)避免患側上肢藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測量。
3)避免患側上肢高溫, 如熱水浸泡、日光暴曬、桑那浴等。
4)避免穿戴過緊的內衣、項鍊和吊帶胸罩。

5)避免患側上肢作高強度的運動、搬運重物等活動。
4.治療
出現上肢水腫後應早期治療, 現有的治療措施主要著眼於阻止惡化以及改善症狀, 對晚期嚴重的上肢水腫效果欠佳。 主要措施有:
1)皮膚護理:主要目的是防止感染。 因為淋巴水腫後其組織間隙富含蛋白質, 微小皮膚破損即可引發細菌感染。 因此, 需注意避免昆蟲叮咬, 預防皮膚損傷, 一旦出現應立即使用抗生素。
2)上肢鍛煉:適度的活動和鍛煉有助於改善淋巴迴圈。 如伸懶腰、腹式呼吸能改變胸廓內壓力, 促進淋巴回流。 上肢抬舉運動可使肌肉收縮刺激淋巴液流動。 然而, 過強的運動或靜力性的活動(如搬運重物等)可造成淋巴管負荷過重, 加重上肢水腫。
3)按摩:是目前治療淋巴水腫的最重要手段,
通過按摩先清空周邊組織淋巴管, 從而加速患側上肢的淋巴液回流。 按摩需要由有經驗的專業按摩師進行, 用手使皮膚在皮下組織上移動, 動作應適度、有節奏;如果只是在皮膚表面滑動則效果不佳, 而用力過重則可能使血流增加而加劇水腫。 按摩需按照一定的順序進行, 首先是雙側頸部, 然後對側腋窩、對側胸部, 接著到患側胸部、患側肩部, 最後是患側上肢, 通常先按摩上臂, 然後前臂, 最後是腕關節和手指。
4)壓力泵療法:將可充氣的袖套置於水腫肢體, 間斷充氣使水腫液向心流動。 這些空氣壓力設備多為多腔房、序貫性、可調節壓力梯度的泵, 泵壓力向心地如波浪一樣遞減, 將水腫液擠入血液迴圈。
此法在淋巴水腫早期、明顯的皮下纖維化發生前有一定療效。
5)藥物治療:目前尚無有效藥物。 以往曾用利尿劑治療, 但效果不佳, 現僅在伴有心源性水腫或靜脈梗阻時使用。 近期研究表明苯並吡喃酮可能是一類有希望的藥物, 該藥可與沉積在組織間隙中的蛋白質結合, 增強巨噬細胞的吞噬功能, 誘導蛋白水解從而改善症狀, 然而其長期療效有待進一步研究。