過敏性紫癜的發病機制及糖皮質激素在治療中的地位
過敏性紫癜(HSP)又稱IgA血管炎， 是兒童時期最常見的一種白細胞碎裂性小血管炎。 儘管發病機制尚未完全闡明， 但國內外研究認為HSP患者存在著體液免疫和細胞免疫的紊亂。 HSP常為自限性疾病， 約40%的患者在病發後4~6周進展為紫癜性腎炎(HSPN)。
臨床上對於糖皮質激素(glucocorticoid,GC)治療HSP的意見仍未統一。 所以有必要就HSP的病因學、發病機制及GC在治療中的地位進行分析。
1 發病機制
HSP病因學不確切， 患兒發病前常有上呼吸道感染史， 多數發生於鏈球菌、EB病毒感染之後， 也見於寄生蟲及肺炎支原體感染、腫瘤、某些藥物和疫苗注射後。
HSP患者血清中可檢測出IgA免疫複合物和多種炎症介質異常,例如IgA抗內皮細胞抗體滴度、IL-4、IL-10、TNF-a、IgE、IgA、補體C3、E-選擇素和血栓調節蛋白等顯著增高;CD3、CD4、CD8及NK細胞絕對值明顯降低。 現有的免疫學證據表明,IgAl沉積在HSP的病理機制中扮演著重要角色。
1.1 IgAl糖基化異常：已有研究證實:HSP患者外周血B細胞中β-l， 3半乳糖基轉移酶的活性降低， 導致IgAl鉸鏈區末端β1-半乳糖基缺失， 使得IgAl的N-乙醯半乳糖胺(GalNac)殘基暴露成為新抗原， 由此引發自身免疫反應。
由於IgAl缺乏半乳糖基， 因此不能有效地與肝細胞的去唾液酸糖蛋白受體結合並被肝臟代謝和清除。 從而GalNaC-IgAl複合物在血液迴圈中形成更大的IGA1免疫複合物。 FcaRI即IgA在Fc段的特異性受體， 能傳遞抑制信號給其後的單體血清IgA結合物。
細胞外域的裂解可能導致IgA/FcaRI複合物進入血液迴圈，
IgAl—旦沉積,便可啟動補體系統的旁路途徑進一步損傷內皮細胞， 增加毛細血管通透性。 當其沉積於腎小球系膜區時還可刺激系膜細胞、巨噬細胞、淋巴細胞增生並產生大量的炎症因數、趨化因數及促纖維化因數。
1.2 T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子表達異常:T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子(Tim)基因家族可通過調節T細胞功能參與多種自身免疫病及過敏性疾病的發病。 例如,Tim-1可增強Th2細胞活性， Tim-2阻止Th2活化， Tim-3負性調節INF-7的分泌、促使細胞凋亡從而參與機體的免疫調節。
有研究等發現HSP患者中Tim-1的表達顯著增高， Tim-1上調可觸發B細胞和IgAl的分泌、增強Th2細胞的反應。
Tim-3可表達在Thl7細胞表面， 與Galectin-9結合促進細胞凋亡並負性調節Thl7細胞反應,Tim-3的表達異常引起相應T細胞功能紊亂過多的免疫複合物難以被巨噬細胞清除， 從而刺激部分血管活性物質釋放， 血管壁通透性增加、組織水腫， 隨之導致免疫複合物在血管壁或腎小球系膜上沉積、釋放過敏毒素， 中性粒細胞聚集、釋放蛋白水解酶， 血管內皮損傷啟動了血小板、形成微血栓,更加重了局部組織的損傷。
1.3人TNF相關弱調亡誘導因數(tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis,TWEAK):TWEAK是TNF超家族中的一員， 是一種多功能細胞因數， 在免疫應答、維持細胞內穩態和組織修復中扮演重要角色。
TWEAK和其受體Fnl4(一種I型橫跨膜蛋白，
Fn14升高後啟動典型和非典型NF-IkB途徑的促炎作用， 促進HMEC。 在HSP急性期， TWEAK水準與HSP的嚴重程度呈正相關， 在恢復期又回歸到正常水準， 所以考慮TWEAK可能在血管內皮炎的反應中扮演重要角色。
1.4纖溶活動異常:有研究報導HSP患者血液呈高凝狀態， 可能與al-抗胰蛋白酶、纖維蛋白原1等的過度表達有關。 纖溶酶原活化後釋放纖維蛋白單體使血管內纖維蛋白沉積， 內皮細胞損傷後啟動的血小板可釋放多種代謝產物， 促進血栓形成，
FⅩⅢ主要由肝細胞合成， 在生理性止血、組織修復和痊癒中起著重要作用。 通過FⅩⅢa誘導產生的交聯纖維蛋白使血凝塊不易被纖維蛋白酶溶解。 各種原因所致凝血因數ⅩⅢ的減少或活性降低都可引起交聯纖維蛋白減少或催化形成的纖維蛋白結構不穩定、易被纖維蛋白酶溶解。 還有學者提出假說,FⅩⅢ活性減低可能與血管損傷後的過度消耗及中性粒細胞所釋放的蛋白酶有關。 FXI活性與HSP的臨床嚴重程度、腹部和關節症狀程度呈正相關， 但不與腎臟症狀相關。
