糖尿病專家許樟榮：改善醫患關係有助糖尿病治療達標
作者：原解放軍第306醫院全軍糖尿病診治中心主任 北京糖友聯合診所主任醫師 許樟榮
對於絕大多數糖尿病患者而言， 糖尿病是一種終身性疾病。
對於患者而言， 找到一位可以充分信任的大夫是非常值得慶倖之事。 當患者任何時候、在任何地方有困難時， 都有可能得到及時有效和科學合理的專業化幫助和指導。 目前， 通信技術高度發達， 手機電話、微信、微博、電子郵件和視頻這些高新的網路技術， 可以使我們遠在天邊， 但近在咫尺， 方便溝通。 例如， 胰島素治療的糖尿病患者當出現嚴重高血糖或反復低血糖時， 可以通過血糖自我監測， 在醫生指導下尋找原因和調整胰島素用量， 達到穩定安全控制高血糖的目標。 糖尿病教育管理和治療調整的很多問題可以通過醫患互信和加強溝通來解決。
對於醫者而言， 能被患者充分信任是十分幸福的事情。 患者的信任和認真執行醫囑是保證治療成功的基礎。 不少患者期望能夠找到一位好大夫， 他們從遙遠的鄉鎮到中心城市醫院， 甚至到京滬廣的大醫院專科就診， 為的是找到一位信得過的好大夫。 但是， 能找到一位知根知底甚至一輩子與之交往的好大夫並不容易。 大多數情況下， 這種醫患關係持續時間很短。 很多時候， 往往醫患溝通不夠， 患者看過多位不同醫療機構的大夫， 但並沒有一位大夫真正能瞭解患者的病情， 做細緻的長期的跟蹤隨訪。 這是患者的不幸。 從另一個角度講， 失去對患者的隨訪，
對於基層醫務人員而言， 一個非常有利的條件就是可以對糖尿病患者跟蹤觀察， 確實瞭解他們的疾病狀態和控制好壞， 甚至相關的許多其他因素。 基層醫生作為糖尿病防治的一線把門人， 建立與患者有充分信任的良好關係是做好糖尿病防治工作的基礎。
如何加強醫患溝通
如何獲得患者的充分信任呢？一個重要的問題就是我們對患者瞭解多少， 我們需要真切地知道患者最關心什麼、最希望得到什麼， 瞭解工作中的難點和重點， 才能使我們的工作獲得事半功倍的效果。
1、認真聆聽、適時提問
我們需要切實關愛患者和學會認真聆聽。
2、問診重點
1)、患者的基本情況， 年齡、職業、文化程度等。
2)、何時患上糖尿病， 即糖尿病的病程， 患病時的血糖水準和是否有過酮症或是否因為嚴重高血糖住過院， 是否有過短期內體重驟降等。
3)、目前是否有糖尿病併發症和合併其他疾病，
4)、糖尿病目前的治療情況， 如降糖藥、降壓藥、調脂藥等。
5)、生活方式如飲食控制、運動、是否吸煙飲酒等。
6)、家庭背景如有否糖尿病、心血管病家族史等。
通過詢問這些問題， 基本可以知道患者的患病類型、有否併發症、血糖血壓血脂控制情況、目前治療是否合適以及治療中存在的問題， 如飲食不節制、不參加體力活動等。 問診中， 也可體會到患者有否精神情緒方面的問題， 如焦慮、過於擔憂或治療依從性很差等。
3、關注初次就診患者的性格類型
初發病的患者往往很擔憂很焦急， 有些患者甚至怨天尤人、感覺命運不公，
對於沒有症狀、從而不重視糖尿病治療、不願意不積極改變不健康生活的糖尿病患者， 我們則需要強調糖尿病危害性， 強調早防早治的重要性， 強調飲食運動等基礎治療和改變不良生活習慣如戒煙的重要性。
對於初次接診的糖尿病患者，不論是新確診的患者還是從外地外院第一次來就診的患者，在問診後，我們希望患者接受有關糖尿病及其併發症方面的客觀評估，即糖尿病及併發症篩查。應該做的糖尿病基本檢查包括患者的空腹、餐後血糖及糖化血紅蛋白，血脂(膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇)、肝腎功能、尿白蛋白定量、尿常規、心電圖、眼底檢查、立臥位血壓測定等。這些檢查中，有的如果在基層單位不能完成，可以安排患者到上級醫院檢查。即使目前有些檢查未必是異常結果，但也有必要留取基礎資料，便於以後跟蹤觀察分析比較。絕大多數患者願意接受這些檢查。我們強調糖尿病治療是個體化的治療，必須結合患者的血糖、血壓、血脂水準以及併發症的有無和既往治療的反應結果來提供或修改現在的治療方案。
4、隨訪關鍵指標
糖尿病是需要長期觀察的疾病，其併發症的發生發展是一種慢性的過程。糖尿病併發症是造成糖尿病患者死亡和殘廢的最重要的原因。防止和延緩糖尿病併發症的發生發展，關鍵是及早全面地控制好血糖、血壓、血脂和體重以及戒煙、服用阿司匹林的措施。通過與患者的溝通，告訴糖尿病患者全面控制的基本目標和結合他本人情況的治療靶目標，即他的血糖、血壓、血脂和體重應該控制到什麼水準。結合患者個體情況，明確地告訴患者他在治療的達標值，然後我們共同努力力爭治療達標。不達標，我們就一起分析原因和採取措施。
接診中注意要點
在接診過程中，我們需要注意根據患者的個體情況，進行有針對性的溝通。一般而言，溝通中需要注意一下幾點。
1、換位思考，充分理解。
善於從患者的角度去考慮問題，年輕的患者會擔心婚姻、懷孕育兒、影響工作等。老人擔心生活品質下降、拖累子女等。消除患者顧慮，通過舉例講解，生動有力地鼓勵患者戰略上藐視糖尿病，戰術上重視糖尿病。有時，患者懼怕胰島素治療是 因為懼怕注射，不願意做家庭血糖監測是害怕針刺取血，這是不妨請已經注射胰島素的病友示範講解或者測定其他患者指血血糖示範。甚至有時可以自我注射自我測定指血血糖給老人示範，如此效果很好。我本人就如此示範過，效果很好。
2、鼓勵為主，陽光思考。
鼓勵患者多看到生活中陽光的一面，積極向上的心態去克服困難、應對疾病。例如，一次，一位老幹部已服用兩種降糖藥，血糖控制仍不夠理想。我勸其加服一種口服降糖藥，但該藥需要自費一部分。於是，老人非常不高興，滿腹牢騷。我認真聽了後說，老人家您是正師職退休幹部，月收入應該是過萬，老人很高興，馬上說那當然，錢用不掉，而且子女收入都很好。我又說，現在加用這個藥，自費部分每月大約是100-200元，您老人家健康地多活1年就多10多萬收入。老人非常高興說，需要用什麼要就用，自費沒有問題，多些自費藥品都沒有關係。有時，有些患者容易偏激、思路走牛角尖，此時，我們切不要與患者爭執，更不能批評患者這樣思考不對。而是建議患者調整情緒，換個角度看問題，可以有柳暗花明的效果。
3、平等交流，多條建議。
儘管我們常常會堅持認為我們提出的醫療方案是最適合患者的，但患者不一定能接受。此時，我們不妨平等地與患者交流看法，提出多種有關治療方法的建議，幫助分析各種療法的利弊，然後說，假如我是您，我就會選擇某種方法。最後請患者做出自己的決定。我們認真分析後的建議容易得到患者的積極回應。在與患者及其家屬溝通醫療措施時，切忌採用“您應該、您必須……”之類的語言。而是換一種患者可以接受的語言，如“我建議您……”，“我覺得……可能會更好，不妨您可以試試”這類委婉的說法。
4、表情自然，關切體貼。
當患者坐在我們面前時，我們不可視而不見。應該，面對患者，表情自然而關切。醫患溝通中，肢體語言很重要。有些患者很敏感，我曾經接待一位患者投訴他的分管醫生，他在某科室住院幾天了，住院醫生查房時沒有給他笑過。他認為，這位醫生對他有意見。我找了該科室主任瞭解，結果時這位主治大夫平時就是沒有笑容。我告誡我的學生，希望他們與患者交談時多些微笑。當然，這些微笑應該是發自內心的、自然的。
5、重要談話應有高年資大夫出面
重要的醫療決策需要與患者談話或交待病情時，最好由高年資醫生出面。比如嚴重糖尿病足病患者需要截肢、危重病患者需要報病危病重、需要轉診時，高年資醫生出面，與患者溝通，患者往往更能接受。有時，年輕醫生秉承上級醫生指示，單獨與患者及其家屬交待病情，患者及其家屬會誤認為醫院科室在輕視他，患者的嚴重的病情沒有得到足夠的重視。
6、告知注意事項
提醒糖尿病患者，一旦出現以下情況時，應及時看急診。1)各種感染引起的高熱，不能正常進食或噁心、嘔吐等。2)不明原因或診治不清的肢體麻木或運動障礙。3)尿酮體陽性。4)突發性頭暈、頭痛、意識障礙、胸痛、下肢疼痛、抽搐等。5)其他糖尿病併發症加重的表現和明顯的有別于平時的嚴重不適感覺。6)其他特別的情況，如持續多日的、越來越高的難以控制的血糖，等等。7)無論看門診還是看急診，患者都應如實地反映病情，不要出於對醫師的感謝或不好意思說治療效果不滿意而隱瞞病情，也不要因為緊張而誇大病情。還應帶好所有的檢查結果，如果容易忘記所服的藥物，可將藥物隨身帶上就診。8)如果需要檢查空腹血糖，應該早一點去掛號並應該攜帶少量的食品，以免因為空腹時間過長而發生意外。我看門診時，都是提前半小時左右上班，對於需要檢查空腹血糖等專案者提前開化驗單以便他們及時抽血檢查。9)對於長期用胰島素且容易發生血糖不穩定者，不主張採取停用胰島素檢查空腹血糖的方法，可以檢查餐後血糖＋糖化血紅蛋白來瞭解患者的血糖控制情況。這些患者最好能進行血糖的自我監測，並在每次就診時攜帶血糖監測結果。
對於初次接診的糖尿病患者，不論是新確診的患者還是從外地外院第一次來就診的患者，在問診後，我們希望患者接受有關糖尿病及其併發症方面的客觀評估，即糖尿病及併發症篩查。應該做的糖尿病基本檢查包括患者的空腹、餐後血糖及糖化血紅蛋白，血脂(膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇)、肝腎功能、尿白蛋白定量、尿常規、心電圖、眼底檢查、立臥位血壓測定等。這些檢查中，有的如果在基層單位不能完成，可以安排患者到上級醫院檢查。即使目前有些檢查未必是異常結果，但也有必要留取基礎資料，便於以後跟蹤觀察分析比較。絕大多數患者願意接受這些檢查。我們強調糖尿病治療是個體化的治療，必須結合患者的血糖、血壓、血脂水準以及併發症的有無和既往治療的反應結果來提供或修改現在的治療方案。
4、隨訪關鍵指標
糖尿病是需要長期觀察的疾病，其併發症的發生發展是一種慢性的過程。糖尿病併發症是造成糖尿病患者死亡和殘廢的最重要的原因。防止和延緩糖尿病併發症的發生發展，關鍵是及早全面地控制好血糖、血壓、血脂和體重以及戒煙、服用阿司匹林的措施。通過與患者的溝通，告訴糖尿病患者全面控制的基本目標和結合他本人情況的治療靶目標，即他的血糖、血壓、血脂和體重應該控制到什麼水準。結合患者個體情況，明確地告訴患者他在治療的達標值，然後我們共同努力力爭治療達標。不達標，我們就一起分析原因和採取措施。
接診中注意要點
在接診過程中，我們需要注意根據患者的個體情況，進行有針對性的溝通。一般而言，溝通中需要注意一下幾點。
1、換位思考，充分理解。
善於從患者的角度去考慮問題，年輕的患者會擔心婚姻、懷孕育兒、影響工作等。老人擔心生活品質下降、拖累子女等。消除患者顧慮，通過舉例講解，生動有力地鼓勵患者戰略上藐視糖尿病，戰術上重視糖尿病。有時，患者懼怕胰島素治療是 因為懼怕注射，不願意做家庭血糖監測是害怕針刺取血，這是不妨請已經注射胰島素的病友示範講解或者測定其他患者指血血糖示範。甚至有時可以自我注射自我測定指血血糖給老人示範，如此效果很好。我本人就如此示範過，效果很好。
2、鼓勵為主，陽光思考。
鼓勵患者多看到生活中陽光的一面，積極向上的心態去克服困難、應對疾病。例如，一次，一位老幹部已服用兩種降糖藥，血糖控制仍不夠理想。我勸其加服一種口服降糖藥，但該藥需要自費一部分。於是，老人非常不高興，滿腹牢騷。我認真聽了後說，老人家您是正師職退休幹部，月收入應該是過萬，老人很高興，馬上說那當然，錢用不掉，而且子女收入都很好。我又說，現在加用這個藥，自費部分每月大約是100-200元，您老人家健康地多活1年就多10多萬收入。老人非常高興說，需要用什麼要就用，自費沒有問題，多些自費藥品都沒有關係。有時，有些患者容易偏激、思路走牛角尖，此時，我們切不要與患者爭執，更不能批評患者這樣思考不對。而是建議患者調整情緒，換個角度看問題，可以有柳暗花明的效果。
3、平等交流，多條建議。
儘管我們常常會堅持認為我們提出的醫療方案是最適合患者的，但患者不一定能接受。此時，我們不妨平等地與患者交流看法，提出多種有關治療方法的建議，幫助分析各種療法的利弊，然後說，假如我是您，我就會選擇某種方法。最後請患者做出自己的決定。我們認真分析後的建議容易得到患者的積極回應。在與患者及其家屬溝通醫療措施時，切忌採用“您應該、您必須……”之類的語言。而是換一種患者可以接受的語言，如“我建議您……”，“我覺得……可能會更好，不妨您可以試試”這類委婉的說法。
4、表情自然，關切體貼。
當患者坐在我們面前時，我們不可視而不見。應該，面對患者，表情自然而關切。醫患溝通中，肢體語言很重要。有些患者很敏感，我曾經接待一位患者投訴他的分管醫生，他在某科室住院幾天了，住院醫生查房時沒有給他笑過。他認為，這位醫生對他有意見。我找了該科室主任瞭解，結果時這位主治大夫平時就是沒有笑容。我告誡我的學生，希望他們與患者交談時多些微笑。當然，這些微笑應該是發自內心的、自然的。
5、重要談話應有高年資大夫出面
重要的醫療決策需要與患者談話或交待病情時，最好由高年資醫生出面。比如嚴重糖尿病足病患者需要截肢、危重病患者需要報病危病重、需要轉診時，高年資醫生出面，與患者溝通，患者往往更能接受。有時，年輕醫生秉承上級醫生指示，單獨與患者及其家屬交待病情，患者及其家屬會誤認為醫院科室在輕視他，患者的嚴重的病情沒有得到足夠的重視。
6、告知注意事項
提醒糖尿病患者，一旦出現以下情況時，應及時看急診。1)各種感染引起的高熱，不能正常進食或噁心、嘔吐等。2)不明原因或診治不清的肢體麻木或運動障礙。3)尿酮體陽性。4)突發性頭暈、頭痛、意識障礙、胸痛、下肢疼痛、抽搐等。5)其他糖尿病併發症加重的表現和明顯的有別于平時的嚴重不適感覺。6)其他特別的情況，如持續多日的、越來越高的難以控制的血糖，等等。7)無論看門診還是看急診，患者都應如實地反映病情，不要出於對醫師的感謝或不好意思說治療效果不滿意而隱瞞病情，也不要因為緊張而誇大病情。還應帶好所有的檢查結果，如果容易忘記所服的藥物，可將藥物隨身帶上就診。8)如果需要檢查空腹血糖，應該早一點去掛號並應該攜帶少量的食品，以免因為空腹時間過長而發生意外。我看門診時，都是提前半小時左右上班，對於需要檢查空腹血糖等專案者提前開化驗單以便他們及時抽血檢查。9)對於長期用胰島素且容易發生血糖不穩定者，不主張採取停用胰島素檢查空腹血糖的方法，可以檢查餐後血糖＋糖化血紅蛋白來瞭解患者的血糖控制情況。這些患者最好能進行血糖的自我監測，並在每次就診時攜帶血糖監測結果。
