重癥急性胰腺炎 手術時機要選好

急性胰腺炎（SAP）是一種常見的臨床急腹癥， 其中， 重癥急性胰腺炎十分兇險， 死亡率高。 感染性胰腺壞死是急性胰腺炎常見的局部并發癥之一， 也是決定患者預后的主要因素之一。 對于重癥胰腺炎的治療， 外科干預時機的選擇十分關鍵。

時機好壞直接影響預后

重癥急性胰腺炎早期感染導致的全身癥狀， 通常難以與疾病本身導致的癥狀相區別， 須依靠細針穿刺活檢做出診斷。 同時， 急性胰腺炎早期的胰腺壞死尚不完全， 導致正常與壞死胰腺組織間無明顯界限， 病變胰腺的滋養血管未閉塞， 此時手術難以有效清除感染壞死組織，

出血風險也較大， 再次或多次手術難以避免。

Besselink對83例SAP感染患者的研究顯示， 手術時機對患者預后有重要影響， 發病14天內、15～29天、30天后手術患者死亡率分別為8%、45%、75%， 本組患者的平均手術時間為發病后28天。 Cheung對26例SAP研究也發現， 早期手術的死亡率顯著高于延期手術患者。 荷蘭胰腺炎工作組的數據顯示， 早期干預患者死亡率更高：14天內做手術的患者死亡率56%；14～29天做手術的患者死亡率26%；超過29天手術的患者死亡率15% 。

目前， 多數觀點傾向于認可手術盡量在發病4周后進行。 印度學者的研究顯示， 在經皮穿刺引流（PCD）治療失敗的情況下， 早期進行開腹手術會導致更高比例的器官衰竭， 更長的ICU支持時間， 因此推薦延期手術作為PCD治療失敗后的首選，

而再次PCD引流作為延遲手術的重要橋梁。

需要注意的是， 對暴發性胰腺炎、重癥急性胰腺炎并發嚴重腹腔室隔綜合征及經PCD治療全身狀況難以糾正者， 仍需考慮早期手術。

微創手術可減少“二次打擊”

開放手術創傷較大， 對患者形成嚴重的“二次打擊”， 可導致患者全身情況的明顯惡化， 使部分患者失去再次手術的機會。

微創手術對患者全身干擾較小， 不會形成明顯的“二次打擊”。 在感染未控制的情況下， 可于短期內進行二次手術， 以期更好地控制感染。

筆者團隊既往的研究顯示， 微創手術不會加重患者的應激反應， 亦不會導致患者全身情況的惡化。

39例重癥胰腺炎并發感染性胰腺壞死患者手術均采用進階微創治療的策略，

先行PCD治療， 進行CT引導下局部麻醉穿刺置管引流。 隨后更換穿刺引流管并逐漸加大引流管口徑， 待竇道形成后， 可行微創胰腺壞死組織清除術。

手術均于靜吸復合麻醉下進行， 選取經皮小切口引流， 手術入路可選擇前入路腹腔鏡輔助下胰腺壞死組織清除術， 或腹膜后入路后腹腔鏡輔助胰腺壞死清除術。

清創時需經過由PCD治療獲得的竇道， 首先拔出PCD引流管， 適當擴張竇道。 前入路即患者取平臥位， 以上腹正中切口， 經小網膜腔切開后腹膜， 清除壞死組織；腹膜后入路即患者取側臥位， 以腋前線或腋后線小切口， 經腎前筋膜向內、向上逐步分離進入腎旁間隙， 清除壞死組織。

手術可使用可彎3D腹腔鏡經引流管竇道置入膿腔，

在腹腔鏡視頻輔助下， 使用卵圓鉗等手術器械清除胰腺壞死組織。

為了準確進入膿腔區域并避免損傷臟器及大血管， 術中可應用腔鏡下超聲技術， 一方面引導手術的游離方向， 另一方面輔助避開重要組織。 壞死組織清除方式可采用膿腔向消化道的內引流， 或留置三腔引流管行外引流， 不進行常規灌洗。

所有39例患者經過微創胰腺壞死組織清除手術后均達到滿意的治療效果， 沒有進行開腹胰腺壞死組織清除術的病例， 總死亡率為0， 沒有發生手術相關的出血、B級以上胰瘺及消化道瘺等嚴重并發癥。

“一步法”手術應得到更多提倡

目前， 微創手術多遵循“進階”策略展開。 但部分患者全身情況較好，

可耐受手術治療， 無需進行PCD過渡；另一方面， 部分患者缺乏安全的PCD路徑， 無法安全開展PCD治療。 我們認為， 這部分患者可進行“一步法”手術， 直接行胰腺壞死組織清除。

筆者所在團隊對于既往的49例“一步法”手術患者的臨床資料研究后發現， 該手術策略并不增加圍手術期并發癥及死亡率， 且可顯著減少患者手術次數， 縮短住院時間， 降低住院費用。 （首都醫科大學宣武醫院普外科主任 李非）

[ 責編：云霄 ]