慢阻肺患者突發氣胸：你能識別嗎？

當一個患者突發呼吸困難或胸痛， 我們常常會迅速判斷是不是急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、氣胸或急性心包炎等能立馬致命的疾病， 而如果當我們詢問病史時得知：患者無明確高血壓、冠心病病史， 但是個老煙槍， 吸煙數十年， 近年來被診斷為慢性阻塞性肺疾病!打住， 到這裡為止， 我想大多數醫生都不會遺漏對自發性氣胸的鑒別了。

一個慢阻肺患者， 如果有突然出現的呼吸困難， 並且有明顯發紺， 那我們首先要考慮的應該是自發性氣胸， 接下來要做的就是診斷或排除氣胸。 以下幾點是必須要注意的。

查體的細節

很多教科書都會說氣胸患者體征一般較為明顯， 比如患側肺部叩診為鼓音， 聽診呼吸音減弱甚至消失……這麼典型而經典的氣胸體征確實很常見， 但如果氣胸發生在慢阻肺患者身上時， 就要格外警惕了：慢阻肺患者本身就有胸廓前後徑增大、語音傳導減低、叩診過輕音、兩側肺野呼吸音遙遠等表現，

當其發生氣胸時， 氣胸側與對側體征未必會有明顯差異， 筆者遇過幾次慢阻肺氣胸患者聽診雙肺呼吸音都是偏低的， 尋思著似乎可以排除氣胸了， 但後來的胸片證實是氣胸， 教訓深刻!所以， 體格檢查並不能明確診斷或排除氣胸， 應引起注意。

胸片幫助有多大?血氣分析結果如何?

如果懷疑這個慢阻肺患者是氣胸， 常規也要儘快完善胸片檢查， 胸片發現胸膜線(氣胸壓縮帶)可確診。 但因為慢阻肺患者胸片肺氣腫與氣胸有時不好區分， 故發現胸膜線有時不容易， 導致漏診氣胸。 另外一個重要的問題， 就是區分慢阻肺患者肺內薄壁肺大泡與自發性氣胸非常重要。

胸片上肺大泡肺組織壓縮帶凸向鄰近胸壁， 而自發性氣胸肺組織壓縮帶則凹向鄰近胸壁。 另外， 就氣胸的大小而言， 胸片很難估計， 因為胸片是二維圖像， 而胸膜腔是三維結構。 如果有胸部CT,那就更加有利於鑒別， 而且CT也能精確計算氣胸的容量。

多數氣胸患者動脈血氣結果不正常， 超過75%的患者PaO2低於80mmHg,16%的繼發性氣胸患者PaO250mmhg.當一個呼吸困難的AECOPD患者氣管插管機械通氣後低氧血症未能明顯好轉， 應馬上查床邊胸片， 瞭解是否有氣胸可能(當然也有可能是急性肺栓塞或ARDS等)， 不要過於相信自己的耳朵。

如何處理慢阻肺患者的自發性氣胸?

慢阻肺患者出現氣胸(繼發性氣胸)的一種重要治療原則是降低復發率。

通常來說， 慢阻肺患者如果發生自發性氣胸， 則胸腔閉式引流是必要的， 如果同時有呼吸衰竭， 還要氣管插管機械通氣治療， 但必須在機械通氣之前胸腔閉式引流， 否則破口越拉越大， 雪上加霜。

閉式引流後， 水封瓶不再有氣泡溢出， 且管中液面上升隨呼吸自然波動， 表明肺破口癒合， 漏氣停止， 繼續觀察1-2天， 如無變化， 鉗子夾閉排氣管再觀察24h,病情穩定， 胸片證實肺複張， 則可拔管。 有時雖然未見到氣泡冒出水面， 但患者症狀緩解不明顯， 應考慮可能是導管不通暢， 或部分滑出胸膜腔， 需及時更換導管或做其他處理。 如果閉式引流持續1周以上仍有氣泡溢出， 說明破口未癒合， 應加用負壓吸引。 負壓吸引應持續進行， 如12h連續吸引仍未能複張，

應查找背後原因。 如無氣泡冒出， 表示肺已複張， 停止負壓吸引， 觀察2-3天， 複查胸片， 證實氣胸未再復發， 即可拔管。

總的來說， 呼吸科常見的慢阻肺患者， 當他們發生氣胸時(繼發性氣胸)有些特別， 需儘快識別並予以處理， 胸片是必不可少的檢查， 某些時候需要急查胸片， 而不要抱著僥倖的心理等到下午。