亞急性☆禁☆感染性心內膜炎

概述
亞急性感染性心內膜炎遠較急性者為常見且重要。亞急性感染性心內膜炎多發生於風濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。

病因
多發生於風濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。個別亦有發生于原無心臟病的基礎上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產鹼桿菌和腸球菌等。少數為黴菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術有關，腸球菌常發生於泌尿道手術或流產分娩後，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、黴菌感染常發生於心內手術後。

症狀
大多數病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數起病急，有寒戰、高熱或栓塞現象，部分患者起病前有口腔手術，呼吸道感染，流產或分娩的病史。
一、全身性感染：發熱最常見，常呈原因不明的持續發熱一周以上，不規則低熱，多在37.5 ℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。
二、心臟表現：固有的心臟病的體征，由於贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在，晚期可發生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。
三、栓塞現象及血管病損。
（一）皮膚及粘膜病損。可在四肢以皮膚及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現瘀點，在手指、足趾末節掌面可出現稍高於表面的紫或紅色的奧氏結節，也可在手掌或足部有小結節狀出血點，無壓痛。
（二）腦血管病損。可有以下幾種表現：
①腦膜腦炎。②腦出血。③腦栓塞。④中心視網膜栓塞可引起突然失明。
（三）腎栓塞：最常見，約占1/2病例。
（四）肺栓塞：常見於先天性心臟病並感染性心內膜炎的病例，贅生物多位於右心室或肺動脈內膜面，發病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯症狀。

檢查
一、血培養：陽性可確定診斷，並為選擇抗生素提供依據。
二、血象：有進行性貧血，白細胞計數正常或增高。
三、血沉增快。
四、尿常規：有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。
五、超聲心動圖：心瓣膜或心內膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現。

治療
一、抗生素的應用：選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素的敏感性。應用抗生素的原則：①選用殺菌劑，如青黴素、鏈黴素、先鋒黴素、萬古黴素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4－8倍給藥。若作殺菌滴價測定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養出來細菌，如1:8或更高滴價無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4－6周，對抗生素敏感性差的細菌或有併發症的頑固病例可延長至8周。④儘早治療。在連續血培養4－6次後即開始試驗治療，根據臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯合應用。
二、藥物選擇：
（一）致病菌不明確者：β－內醯胺環類抗生素（青黴素、頭孢黴素）和氨基甙類抗菌素（鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素）聯合應用對大多數細菌有殺滅作用，故可首先選用。
（二）致病菌為革蘭氏陽性球菌時，可選用前述藥物聯合治療。
（三）革蘭氏陰性桿菌感染，亦可選用頭孢黴素。
（四）黴菌感染可用二性黴素，首次10mg加入液體中靜滴，後每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達3.0g,共6周。
三、治癒標準及復發：治療後體溫恢復正常，脾臟縮小，症狀消失者，在抗生素療程結束後的第一、第二及第六周分別作血培養，如臨床未見復發，血培養陰性，則可認為治癒。本病復發率約5－10％，多在停藥後6周復發，復發多與下列情況有關：①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大，療程應延長，復發病例再治療時，應採取聯合用藥，加大劑量和延長療程。
四、手術治療：下述情況需考慮手術治療：①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術後感染，內科治療不能控制。③併發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發生感染性心內膜炎，經系統治療，仍不能控制時，手術應在加強支持療法和抗生素控制下儘早進行。