你不可不知的，中醫辨治糖尿病腎病臨證經驗

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中醫藥治療本病， 若辨證準確， 用藥得當， 對早中期病人可取得較好療效， 對晚期病人亦可起到改善症狀、減少透析併發症的良好作用，

從而成為深受該病患者青睞的有效治療手段。 現將我們對該病的辨證治療經驗體會總結如下。

1.“消渴失治， 陰津耗損， 陰損及陽”為主要病理

消渴病腎病必從消渴病發展而來。 臨床以糖尿病症狀加蛋白尿和(或)水腫為主要表現。 消渴之病， 本系陰虛燥熱， 若遷延日久， 治不得法， 或失治誤治， 則陰津愈耗， 陰傷耗氣， 陰損及陽是其基本的病理機轉和發展趨勢。 且消渴病多稟賦虧損， 《靈樞.五變》謂“五臟皆柔弱者， 善病消癉”， 而“五臟之傷， 窮必及腎”， 若腎陰不足， 肝失所養， 常致肝腎陰虛， 陰虛火旺之證;陰傷不止， 同時耗氣， 則成氣陰兩傷之候;氣虛失攝， 精微外泄， 則出現尿多尿濁;久則陰損及陽，

陰陽兩虛， 精微外泄增多， 水濕氣化不利， 水液瀦留， 泛溢肌膚， 從而尿濁浮腫並見;若病情繼續發展， 腎體勞衰， 腎氣失司， 氣血俱傷， 血脈瘀阻， 濁毒內停， 則諸證迭起， 最終導致腎氣衰敗， 五臟受損， 三焦阻滯， 升降失常， 水濕濁毒氾濫， 轉為氣機逆亂之“關格”、“腎衰”。

2.“虛多實少， 補虛為主， 瀉實為輔”為辨治原則

糖尿病腎病多發生於消渴病的中後期， 消渴病的基本病機是陰虛為本， 燥熱為標， 據筆者觀察， 糖尿病腎病患者其陰多虛， 且陰虛氣耗， 甚則陰損及陽， 燥熱或濕毒之邪亦多兼見之， 總之以虛證多見， 虛多邪少。 故治療多以補虛為主， 瀉實為輔。 臨床當根據不同的病程階段， 予以不同的治療方法。 糖尿病腎病早期， 多為氣陰兩虛，

燥熱夾瘀證， 多見神疲乏力， 口乾咽燥， 手足心熱， 煩渴多飲， 多食消瘦， 尿頻清長， 腰酸乏力， 舌質暗紅苔幹， 脈細稍數， 治宜滋陰益氣， 清熱活血， 用知柏地黃東加丹參、桃仁等;如系肝腎陰虛， 氣虛夾瘀證， 多見雙目乾澀， 五心煩熱， 口幹苦飲， 腰酸腰痛， 大便幹結， 舌紅少苔， 脈沉細數， 治宜滋養肝腎， 益氣活血， 用左歸飲或一貫煎或杞菊地黃丸加當歸、丹參、鬼箭羽等;若系脾腎氣虛， 瘀濁內蘊證， 多見其短氣乏力， 納少腹脹， 四肢不溫， 腰膝酸軟， 夜尿清長， 舌體胖大， 質淡齒痕， 脈虛弱， 治宜補益脾腎， 益氣活血， 用濟生腎氣丸合四君子東加當歸、川芎等;若系脾腎陽虛， 瘀濁內阻證， 多見畏寒肢冷， 少氣懶言， 口淡不渴， 高度浮腫， 脘腹脹滿， 時有嘔吐， 尿少， 大便秘結， 舌淡胖， 脈沉弦， 治宜溫腎利水， 化瘀泄濁， 用溫脾湯合金匱腎氣丸加減。 上述各證， 均以正虛為主， 邪實次之， 故均以補益之法為主， 祛邪為輔。

3.“肝脾腎同補， 獨重補腎;陰陽均補， 偏重滋陰”為治療要點

消渴病發病的病理關鍵當首責之於脾， 脾為病變啟動病位。 主要由於患者嗜食肥甘厚味、煙酒炙煿， 及勞倦內傷等， 導致脾胃受損。 而過度情志刺激， 導致肝氣鬱結， 鬱而化火， 消灼浸液， 亦引發消渴。 而“五臟之傷， 窮必及腎”， 腎失固攝封藏， 精微外泄， 日久精元流失， 陰損及陽， 水飲內聚， 濁毒內生， 而成為“關格”、“腎衰”之危候。 故消渴病腎病多責之肝、脾、腎。 治療時當據證或偏補一髒， 或二髒、三髒同補。 但三髒之中， 獨重補腎， 故臨床多用六味地黃湯為主加味治療，

即體現治療該病當以補腎為首務。 但腎乃水火之髒， 藏真陰而寓元陽， 故治療或補其陰， 或助其陽， 或陰陽並補， 但臨床偏重滋補其陰。 上述所言知柏地黃湯、左歸飲、一貫煎、杞菊地黃丸、濟生腎氣丸均是以滋補腎陰為主， 即便是溫補腎陽之金匱腎氣丸亦是六味地黃東加附桂而成， 體現“善補陽者必于陰中求陽， 則陽得陰助而生化無窮”之旨。

4.“結合西醫研究成果， 堅持活血化瘀抗凝”是重要治療環節

現代醫學認為糖尿病腎病是因多種原因引起的腎小球微血管病變， 最終導致腎小球硬化， 抗凝、改善腎小球血流動力學是其主要治療原則。 中醫學認為， 消渴病日久， 必然元氣大傷， 氣陰兩虛， 氣虛則運血無力，

陰虛者血行艱澀而成久病及腎， 久病入絡之血瘀證候。 近年迅速發展的各項檢測手段， 有利於從微觀角度對瘀血證作出判斷， 如凝血、抗凝、纖溶、血小板功能和血液流變學檢查等。 治療當補攻並行， 驅邪當注意除濕、清熱、化濁、解毒， 我們認為尤其要重視活血化瘀原則在該病治療中的應用。 因補益之品多有壅滿脹膩之弊， 故治療糖尿病腎病在補益氣血陰陽， 或補養肝脾腎等髒的同時， 當配以活血祛瘀藥物， 既可使補益藥物活潑暢榮， 而無壅膩之弊， 又能使補益之力得以充分發揮。 常用藥物有當歸、丹參、丹皮、川芎、桃仁、紅花、田三七、赤芍、郁金、地龍、水蛭、三棱、莪術、酒大黃、毛冬青、益母草、鬼箭羽等。 治療糖尿病腎病時將活血化瘀法貫穿始終， 可使益氣養陰溫陽藥物之療效相得益彰。

典型病例

吳某，男，68歲，退休幹部，2005年10月初診，患糖尿病十餘年，長期服西藥降糖藥治療，現“三多”症狀已不明顯。近一年來反復出現下肢水腫，重時按之凹陷沒指，甚則行走困難，夜尿頻，量少不利，足趾麻木，間有針刺感，伴見畏寒肢冷、氣短乏力、精神不振，少言淡漠、腰酸膝軟、納食尚可、舌邊齒痕、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細無力。血壓：130/80mmHg,化驗檢查：尿蛋白++++，24小時尿蛋白定量4.8g，血尿素氮6.50mmol/L,血肌酐180μmmol/l，總膽固醇7.60mmol/l，空腹血糖8.7mmol/L,血清總蛋白70.4mmol/L，白蛋白40.2mmol/L,診斷為2型糖尿病合併糖尿病腎病，辨為陰陽兩虛，兼氣虛血瘀證。治法擬溫腎益氣，滋陰化瘀，利水消腫，方以金匱腎氣丸加減：制附片6g，肉桂5g，仙靈脾15g，巴戟天10g，首烏15g，黃精15g，熟地15g，黃芪30g，淮山藥30g，茯苓30g，澤蘭15g，車前子30g，芡實15g，益智仁15g，丹參15g，鬼箭羽15g。每日一劑，配合西藥拜糖平50mg，每日三次,蒙諾4mg，每日一次，及金水寶等，服藥7劑後，諸症即見明顯改善，隨症稍有加減，共服二十余劑，諸症悉除。複查尿蛋白+，血糖6.2mmol/L，血肌酐130μmol/L,目前仍在門診隨診及治療中。

按 該病證屬陰陽兩虛，兼氣虛血瘀，故治療用金匱腎氣丸加味治療。方中加黃精則滋陰之力添，加黃芪則益氣之力增，加仙靈脾、巴戟天則助陽之力尤著且無溫燥傷陰之嫌，加芡實、益知仁有益腎固澀之效而無戀邪之弊，更加澤蘭、丹參、鬼箭羽活血利水，化瘀抗凝。全方滋陰溫陽，補腎益氣，化瘀利水，邪正兼顧，標本兼治，故臨床症狀很快消除，各項實驗室指標也大有改善，收效良佳。

臨證中尚需注意，糖尿病腎病虛多邪少，但濕、熱、瘀、水、毒等標實之邪在各期中均可夾見，階段不同，主次不等，程度各異。早期以熱、瘀、濕等為主，在治療中多選用黃連、知母、牛蒡子、半枝蓮等;活血化瘀則多選用川芎、赤芍、丹參、益母草、鬼箭羽、澤蘭等;中後期水飲、濁毒漸成主要矛盾，利水多用茯苓、豬苓、車前子、冬葵子，尤可選用有雙效作用的黑豆健脾利水，澤蘭、王不留行化瘀利水，桑寄生補腎利水等;祛濕濁毒邪則選用土茯苓、虎杖、生大黃、茵陳、蒲公英、蘇葉等。尿中蛋白為水穀精微化生，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虧虛，遂形成惡性循環。故如何儘量減少尿蛋白量也是糖尿病腎病治療的重要環節，可酌情選加萆薢、芡實、益智仁、覆盆子、桑螵蛸、金櫻子、玉米須等，選藥得當，療效尤佳。

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可使益氣養陰溫陽藥物之療效相得益彰。

典型病例

吳某，男，68歲，退休幹部，2005年10月初診，患糖尿病十餘年，長期服西藥降糖藥治療，現“三多”症狀已不明顯。近一年來反復出現下肢水腫，重時按之凹陷沒指，甚則行走困難，夜尿頻，量少不利，足趾麻木，間有針刺感，伴見畏寒肢冷、氣短乏力、精神不振，少言淡漠、腰酸膝軟、納食尚可、舌邊齒痕、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細無力。血壓：130/80mmHg,化驗檢查：尿蛋白++++，24小時尿蛋白定量4.8g，血尿素氮6.50mmol/L,血肌酐180μmmol/l，總膽固醇7.60mmol/l，空腹血糖8.7mmol/L,血清總蛋白70.4mmol/L，白蛋白40.2mmol/L,診斷為2型糖尿病合併糖尿病腎病，辨為陰陽兩虛，兼氣虛血瘀證。治法擬溫腎益氣，滋陰化瘀，利水消腫，方以金匱腎氣丸加減：制附片6g，肉桂5g，仙靈脾15g，巴戟天10g，首烏15g，黃精15g，熟地15g，黃芪30g，淮山藥30g，茯苓30g，澤蘭15g，車前子30g，芡實15g，益智仁15g，丹參15g，鬼箭羽15g。每日一劑，配合西藥拜糖平50mg，每日三次,蒙諾4mg，每日一次，及金水寶等，服藥7劑後，諸症即見明顯改善，隨症稍有加減，共服二十余劑，諸症悉除。複查尿蛋白+，血糖6.2mmol/L，血肌酐130μmol/L,目前仍在門診隨診及治療中。

按 該病證屬陰陽兩虛，兼氣虛血瘀，故治療用金匱腎氣丸加味治療。方中加黃精則滋陰之力添，加黃芪則益氣之力增，加仙靈脾、巴戟天則助陽之力尤著且無溫燥傷陰之嫌，加芡實、益知仁有益腎固澀之效而無戀邪之弊，更加澤蘭、丹參、鬼箭羽活血利水，化瘀抗凝。全方滋陰溫陽，補腎益氣，化瘀利水，邪正兼顧，標本兼治，故臨床症狀很快消除，各項實驗室指標也大有改善，收效良佳。

臨證中尚需注意，糖尿病腎病虛多邪少，但濕、熱、瘀、水、毒等標實之邪在各期中均可夾見，階段不同，主次不等，程度各異。早期以熱、瘀、濕等為主，在治療中多選用黃連、知母、牛蒡子、半枝蓮等;活血化瘀則多選用川芎、赤芍、丹參、益母草、鬼箭羽、澤蘭等;中後期水飲、濁毒漸成主要矛盾，利水多用茯苓、豬苓、車前子、冬葵子，尤可選用有雙效作用的黑豆健脾利水，澤蘭、王不留行化瘀利水，桑寄生補腎利水等;祛濕濁毒邪則選用土茯苓、虎杖、生大黃、茵陳、蒲公英、蘇葉等。尿中蛋白為水穀精微化生，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虧虛，遂形成惡性循環。故如何儘量減少尿蛋白量也是糖尿病腎病治療的重要環節，可酌情選加萆薢、芡實、益智仁、覆盆子、桑螵蛸、金櫻子、玉米須等，選藥得當，療效尤佳。

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